Tuang Thidarat Apinya, profile picture
Uploaded byTuang Thidarat Apinya
15,009 views

คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd

คู่มือและแนวทาง เพื่อสนับสนุนการดำเนินงาน ลดโรคไตเรื้อรัง CKD ภายใต้ 7 มาตรการสำคัญ โดยมีวัตถุประสงค์สำคัญ เพื่อชะลอไตเสื่อม โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง_ธิดารัตน์ อภิญญา

Embed presentation

Downloaded 402 times
CKD
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี สำนักโรคไมติดตอ คูมือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงาน ในผูŒป†วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ลดโรคไตเรื้อรังCKD
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง2 คูมือปฏิบัติการเพื่อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่ปรึกษา นายแพทยอัษฎางค รวยอาจิณ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค ดร.นายแพทยภานุวัฒน ปานเกตุ ผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค แพทยหญิงจุรีพร คงประเสริฐ รองผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค นายแพทยสกานต บุนนาค เลขานุการแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาไต กรมการแพทย นายแพทยวิศิษฎ ประสิทธิศิริกุล นายแพทยทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค นายแพทยถาวร สกุลพาณิชย ผูอํานวยการสํานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกัน สุขภาพไทย นางสาวณัฐธิวรรณ พันธมุง หัวหนากลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค บรรณาธิการ นางสาวธิดารัตน อภิญญา นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค คณะบรรณาธิการ สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค นางเพชราภรณ วุฒิวงศชัย นักวิชาการสาธารณสุขชํานาญการ กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวหทัยชนก ไชยวรรณ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวนุชรี อาบสุวรรณ นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาววิภารัตน คําภา นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวณัฐธิดา ชํานิยันต นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวณัฐสุดา แสงสุวรรณโต นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง จัดทําโดย กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท 0 2590 3987 โทรสาร 0 2590 3988 พิมพครั้งที่ 1 มกราคม 2559 จํานวน 2,000 เลม พิมพที่ สํานักงานกิจการโรงพิมพ องคกรสงเคราะหทหารผานศึก ในพระบรมราชูปถัมภ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 3คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ก คํานํา ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง ที่มีแนวโนมเพิ่มขึ้นอยางตอเนื่อง โรคไตเรื้อรังถือวาเปนปญหาคุกคามสุขภาพของคนไทยและสงผลกระทบตอสังคม และเศษฐกิจของประเทศโดยรวม การพัฒนารูปแบบการดําเนินงานลดและชะลอโรคไตเรื้อรัง (CKD Model) จึงเปนสิ่งสําคัญ วัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการและมีการพัฒนาคุณภาพบริการอยางตอเนื่อง โดยใหความสําคัญกับ การพัฒนาบุคลากรสหสาขาวิชาชีพและพัฒนาการจัดบริการดูแลโรคเรื้อรังตามแบบแผนการดูแลรักษาอยางตอเนื่อง (Chronic Care Model) เชื่อมโยงการจัดบริการในโรงพยาบาลจนถึงการดูแลในชุมชนอยางมีประสิทธิภาพ โดยการสรางความรวมมือกับหนวยงานตางๆทั้งภาครัฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวิชาชีพ สถาบันการศึกษา องคกรปกครองสวนทองถิ่น องคกรประชาชนทุกภาคสวน เพื่อใหเกิดการขับเคลื่อนและบรรลุตามเปาหมาย การดําเนินงานปองกันควบคุมโรคไตเรื้อรัง คือลดหรือชะลอการเกิดโรคและ/หรือการเกิดภาวะแทรกซอนทั้งใน กลุมเสี่ยงและกลุมปวย โดยสนับสนุนใหมีการพัฒนาศักยภาพดานบริหารจัดการ ดานการจัดบริการและพัฒนา เครื่องมือที่จําเปนทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชนอยางตอเนื่อง ขอขอบคุณผูเชี่ยวชาญและอาจารยผูทรงคุณวุฒิ จากสมาคมวิชาชีพและสถาบันตางๆที่รวมจัดทํา แนวทางฯและหวังเปนอยางยิ่งวาแนวทางดังกลาวนี้จะเปนเครื่องมือที่มีประโยชนสําหรับสถานบริการสุขภาพและ บุคลากรทางการแพทยในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังไดอยางมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ผูจัดทํา พฤศจิกายน ๒๕๕๘
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง4 คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงข สารบัญ บทที่ 1 สถานการณโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1 บทที่ 2 การพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 5 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง บทที่ 3 รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 13 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในสถานบริการ บทที่ 4 รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 27 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในชุมชน บทที่ 5 การติดตามและประเมินรูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 31 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ภาคผนวก ก. 41 ภาคผนวก ข. 59
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1 บทที่ 1 คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1 โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเปนโรคไมติดตอเรื้อรังที่พบมาก ซึ่งเปนปญหาสาธารณสุขสําคัญ ของประเทศไทย ถาไมไดรับการดูแลรักษาที่เหมาะสมจะสงผลใหเกิดภาวะแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะ โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) เนื่องจากผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงตอการเกิด โรคไตเรื้อรังตั้งแตระยะที่สามขึ้นไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทาตามลําดับ1 การศึกษา MedResNet ในป 2552 พบวา ความชุกของโรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง สูงถึงรอยละ 17.5 สงผลใหตอภาระ คารักษาพยาบาล ทั้งสวนของภาครัฐ ผูปวยและครอบครัวไต ดังนั้นหากผูปวยไดรับการคัดกรอง คนหาตั้งแตระยะเริ่มตน จะทําใหสามารถใหการดูแลรักษา ควบคุม ปจจัยเสี่ยง ชะลอการดําเนินโรค เพื่อปองกันความรุนแรง ลดภาระของระบบบริการ คาใชจาย และการสูญเสียที่จะ เกิดขึ้นได 1. สถานการณและความรุนแรงโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) เปนปญหาสาธารณสุขที่สําคัญทั่วโลก สาเหตุของ โรคไตเรื้อรังที่พบบอยเกิดจากโรคเบาหวานและภาวะความดันโลหิตสูง อีกทั้งโรคไตเรื้อรังในระยะแรกมักไมพบ อาการผิดปกติทําใหผูปวยสวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไต โดยมักตรวจพบเมื่อโรคดําเนินไปมากแลว หรือเมื่อโรคดําเนินเขาสูระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดทาย (End stage renaldisease, ESRD) ซึ่งเปนระยะที่ผูปวย จําเปนตองไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม การลางไตทางชองทอง หรือ การผาตัดปลูกถายไต ซึ่งสงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวยอยางหลีกเลี่ยงไมได และโดยปจจุบันคาใชจายในการบําบัด ทดแทนไตโดยการลางไตทางชองทอง หรือการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียมเฉลี่ยประมาณ 240,000 บาทตอคน ตอป ซึ่งคาใชจายนี้ยังไมรวมถึงคาใชจายดวยยา คาใชจายทางออมอื่นๆ โดยสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ตองใชงบประมาณการลางไตเปนการเฉพาะแยกจากงบบริการทางการแพทยเหมาจายรายหัว (Capitation) โดยในปงบประมาณ 2558 สูงถึง 5,247 ลานบาท และจะเพิ่มสูงขึ้นเปน 6,318 ลานบาท ในป 2559 ซึ่งถารวม งบประมาณสําหรับบริการผูปวยไตวายเรื้อรังในสิทธิอื่นๆ ไดแก สิทธิประกันสังคม และสวัสดิการขาราชการแลว รัฐจําเปนตองใชงบสูงกวา 10,000 ลานบาทตอป อีกทั้งขอมูลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยพบวาจํานวน ผูปวยโรคไตเรื้อรังเพิ่มเกินกวาเปาหมายที่ตั้งไวทุกป โดยจํานวนผูปวยโรคไตวายระยะสุดทายทั้งหมดตองการ รักษาดวยการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม หรือลางไตทางชองทอง หรือปลูกถายไตเพิ่มขึ้นจาก 419.9 ในป 2550 เปน 905.9 ตอประชากร 1,000,000 คนในป 2555 สถานการณโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง2 จากการศึกษาในประเทศไทย พบวาความชุกของโรคไตเรื้อรังตั้งแตระยะที่ 3 ขึ้นไปมีประมาณรอยละ 2.9-13 จากประชากรทั้งประเทศประมาณ 70 ลานคน หรืออยูในชวงประมาณตั้งแต 2 ลาน ถึงกวา 9 ลานคน สาเหตุของการเกิดโรคไตเรื้อรังของประเทศไทย1 เกิดจากเบาหวาน รอยละ 36.3 ความดันโลหิตสูง รอยละ 23.3 ภาวะทางเดินปสสาวะอุดกั้น รอยละ 4.79 และโรคหลอดเลือดฝอยไตอักเสบ รอยละ 2.43 ป 2552 ยิ่งไปกวานั้น มีผูปวยเพียงรอยละ 1.9 เทานั้นที่ทราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรื้อรัง2 แผนภาพที่ 1 แสดงขอมูลสถานการณการจัดบริการดานการบําบัดทดแทนไต จํานวนหนวยบริการ ที่ทําการบําบัดทดแทนไต (ภาพรวมทั้งประเทศ) ขอมูลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 2. การตรวจคัดกรองภาวะไตเรื้อรังจากการตรวจคาการทํางานของไต คาการทํางานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คือ อัตราการกรองของเลือดที่ ผานไตออกมาเปนนํ้าปสสาวะ และใชเปนคาวัดการทํางานของไต ระดับคาครีเอตินีนในเลือดเพียงอยางเดียวไมไว พอที่จะใชในการเฝาระวังภาวะการทํางานของไตที่มีความบกพรองในระดับเล็กนอยได และไมไดสัมพันธโดยตรง กับ GFR ดังนั้นจึงใชคา eGFR (estimatedGFR;eGFR) เปนตัวบงการทํางานของไต ประมาณจากการคํานวณ ตัวแปรตางๆ ไดแก ระดับคาครีเอตินีนในเลือด เพศและอายุของผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยใชสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ดังตารางที่ 1 โดยคาปกติอยูที่ประมาณ 100 มล./นาที คา eGFR ที่คํานวณออกมาจะใกลเคียงกับเปอรเซ็นตการทํางานของไต อยางไรก็ดีคานี้ไมสามารถ คํานวณและนํามาใชในภาวะไตวายเฉียบพลันหรือในเด็ก (อายุตํ่ากวา 18 ป) ขณะเดียวกันในผูปวยที่มีภาวะ กลามเนื้อลีบหรือไดรับการตัดแขน ตัดขา การคํานวณคาการทํางานของไตดวยวิธีนี้อาจทําใหประเมินความรุนแรง ไมแมนยํา โดยบอกระยะของโรคไตตํ่ากวาความเปนจริง (การคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผาน หมายเหตุ : CAPD center ทั้งหมดอยูในภาครัฐ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 3 บทที่ 1เว็บไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ตารางที่ 1 แสดงสมการCKD-EPI จําแนกตามเพศและระดับครีอะตินีนในเลือด เพศ ระดับครีอะตินินในเลือด(มก./ดล.) สมการ หญิง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-1.209 x (0.993)Age การเลือกผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคไตเรื้อรังเพื่อรับการตรวจคัดกรอง ผูปวยที่มีประวัติดังตอไปนี้จัดเปนผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง ซึ่งควรไดรับการตรวจคัดกรอง ไดแก - โรคเบาหวาน - โรคความดันโลหิตสูง - อายุมากกวา 60 ปขึ้นไป - โรคแพภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจกอใหเกิดไตผิดปกติ - โรคติดเชื้อในระบบตางๆ (systemic infection) ที่อาจกอใหเกิดโรคไต - โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) - โรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสวนบนซํ้าหลายครั้ง - โรคเกาท (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง - ไดรับยาแกปวดกลุม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจํา - มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตขางเดียวทั้งที่เปนมาแตกําเนิดหรือเปนในภายหลัง - มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว - ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปสสาวะ - ตรวจพบถุงนํ้าในไตมากกวา 3 ตําแหนงขึ้นไป 3. การแบงระยะโรคไตเรื้อรังจากการตรวจประเมิน eGFR คา eGFR ใชเปนมาตรฐานในการคัดกรอง จําแนกระยะโรคไตเรื้อรัง ชวยในการการกําหนดแนวทาง การดูแลรักษาผูปวยที่เหมาะสมตามระยะของโรคไตเรื้อรังการแบงระยะสามารถแบงได ดังนี้
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง4 ตารางที่ 2 แสดงระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR(มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) คํานิยาม ระยะที่ 1 > 90 ปกติ หรือสูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย หมายเหตุ (1) ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติ ระยะที่ 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (2) การรายงานผลการคํานวณคา eGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปนจํานวนเต็มกอนแลวจึงบอก ระยะของโรคไตเรื้อรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการตรวจวัด eGFR = 59.64 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร จะเทากับ 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ซึ่งถาบุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวย จะเปนโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 2 แตถาไมมีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยบุคคลนี้จะไมไดเปนโรคไตเรื้อรัง 4. การพยากรณโรคไตเรื้อรัง ในการพยากรณโรคไตเรื้อรังควรพิจารณาถึง 1) สาเหตุ 2) ระดับeGFR 3) ระดับอัลบูมินในปสสาวะ และ 4) ปจจัยเสี่ยงอื่นๆ หรือโรครวมอยางอื่น ทั้งนี้สามารถพยากรณโรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธของ GFR และระดับอัลบูมินในปสสาวะ รายละเอียดตามแผนภาพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงการพยากรณโรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธของ GFR และระดับอัลบูมินในปสสาวะ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 5 บทที่ 2 จากสถานการณความรุนแรงที่กลาวมาแลวในขางตน จะเห็นวาปญหาไมไดจํากัดอยูในวงการสาธารณสุข เทานั้น แตขยายวงไปสูภาคเศรษฐกิจ สังคม และการสูญเสียโอกาสในการพัฒนาประเทศอีกดวย และหากไมมี การจัดการที่ดีมีประสิทธิภาพแลว และปลอยใหสถานการณดําเนินไปโดยมิไดดําเนินการสกัดกั้นปญหาอยาง จริงจัง สถานการณการระบาดจะทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้น ดังนั้นสํานักโรคไมติดตอ และภาคีเครือขายสําคัญ ทั้งสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาไต และกรมตางๆที่เกี่ยวของ รวมถึง สมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวของในการพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดัน โลหิตสูง โดยมีตนแบบสําคัญที่เปนแบบอยางที่ดีในการพัฒนา คือโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชร และ โรงพยาบาลกมลาไสย จังหวัดกาฬสินธุ โดยทั้ง 2 แหง เปนแบบอยางที่ดี มีความแตกตางกันในจุดตั้งตน แตบรรลุ ตามวัตถุประสงคเพื่อชะลอความเสื่อมเชนกัน โดยมีรายละเอียด ดังนี้ 1. แบบอยางที่ดี: โรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชร แนวทางการดําเนินงานของโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชรนั้น เริ่มจากสถาบันโรคไต ภูมิราชนครินทรดําเนินศึกษาวิจัยที่จังหวัดกําแพงเพชร ตั้งแตป 2553 โดยรวมกับโรงพยาบาลกําแพงเพชร โรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินประสิทธิภาพ การรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังในระดับโรงพยาบาลชุมชน จึงเกิดโครงการศึกษาวิจัย“การดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง แบบบูรณาการ กรณีศึกษาโรงพยาบาลคลองขลุงและโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา จังหวัดกําแพงเพชร” โดยไดจัดตั้ง “คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ” ในพื้นที่อําเภอคลองขลุง โดยมีวัตถุประสงคหลัก คือเพื่อชะลอ ความเสื่อมลงของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังเปรียบเทียบกับพื้นที่ควบคุม คืออําเภอทรายทองวัฒนา ที่ไดรับการดูแล ตามมาตรฐานในคลินิกแบบดั้งเดิม ดังแสดงในแผนภาพที่ 3 การพัฒนารูปแบบ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง6 แผนภาพที่ 3 แสดงกรณีศึกษาโรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา จังหวัดกําแพงเพชร *Community based randomized control trial เปรียบเทียบกับ กลุมควบคุม: อำเภอทรายทองวัฒนา 1. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-4 จำนวน 234 คน 2. ไดรับการรักษาในคลินิกแบบดั้งเดิม กลุมควบคุม: อำเภอคลองขลุง 1. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-4 จำนวน 232 คน 2. ไดรับการรักษาในคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ โดยมีการจัดตั้งคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการในโรงพยาบาลคลองขลุง และคัดเลือกกลุมตัวอยาง ผูปวยโรคเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) ที่มีภาวะไตเสื่อมอยูในระยะที่ 3 และ 4 ทั้งสิ้น 232 คน เขารับการดูแลในคลินิกดังกลาว ซึ่งมีมาตรการสําคัญในการใหบริการ ดังนี้ (1) การจัดใหมีทีมสหสาขา ใหบริการในคลินิกฯ ที่โรงพยาบาลชุมชน ประกอบดวยแพทย พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพ โดยการใหความรู สนับสนุนใหผูปวยสามารถดําเนินการรักษาใหเปนไปตาม เปาหมาย ไดแก การใชยา, การควบคุมระดับความดันโลหิต, การออกกําลังกาย, การควบคุม/จํากัดปริมาณ โซเดียมและโปรตีนใหถูกตอง และบูรณาการกับเครือขายเยี่ยมบาน ตารางที่ 3 แสดงหนาที่ของสหสาขาในคลินิกโรคไตเรื้อรัง โรงพยาบาลคลองขลุง ทีมปฏิบัติงาน หนาที่ พยาบาล ประเมินอาการ, บันทึกขอมูลฺ, BMI, รอบเอว แพทย รักษาเพื่อใหไดเปาหมายตาม guidelines เภสัชกร 1. ตรวจสอบวิธีการใชยาและปรับตาม GFR 2. สอนอานฉลาก 3. หลีกเลี่ยงการใช NSAID โภชนากร /นักกําหนดอาหาร 1. สอนการรับประทานอาหารสําหรับโรคไต 2. อาหารโปรตีนตํ่า อาหารลดเค็ม
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 7 บทที่ 2 แผนภาพที่ 4 แสดงขั้นตอนการรับบริการในคลินิกสหสาขา การติดตามผลการรักษาตามแผนนั้นมีการติดตามอยางตอเนื่อง โดยใชผลทางหองปฏิบัติ เพื่อประเมิน สภาวะการทํางานของไต และเพื่อกระตุนใหผูปวยเกิดตระหนักในการดูแลตัวเอง (2) เครือขายเยี่ยมบาน หรือ “ทีมรักษไต” ไดแก พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุข, อสม., ผูดูแลผูปวย โดยมีกิจกรรมสําคัญ คือ “บันได 4 ขั้น ปองกันโรคไต” ไดแก การรับประทานอาหารผูปวย/ ใหคําแนะนําที่เหมาะสม, ติดตามระดับความดันโลหิต, ตรวจสอบการใชยา และติดตามการออกกําลังกาย ซึ่งมี การประยุกตใชเครื่องและนวัตกรรมที่สําคัญ ดังนี้ แบบติดตามการใชยา, แบบประเมินการรับประทานอาหาร อยางงายสําหรับ อสม., ไมบรรทัดวัดเนื้อ เปนตน แผนภาพที่ 5 แสดงตัวอยางแบบบันทึกขอมูลเยี่ยมบานผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดย อสม. 15-30 นาที 5-10 นาที 5-10 นาที 5-10 นาที 30-40 นาที
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง8 แผนภาพที่ 6 แสดงตัวอยางแบบบันทึกขอมูลการใชยาผูปวยโรคไตเรื้อรัง แผนภาพที่ 7 แสดงตัวอยางแบบประเมินการรับประทานอาหารอยางงาย (EDA) แผนภาพที่ 8 แสดงตัวอยางไมบรรทัดวัดเนื้อ เพื่อชวยควบคุมโปรตีนที่จะไดรับ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 9 บทที่ 2 หลังการใหการดูแลอยางตอเนื่อง 2 ป (2555-2557) พบวา ผูปวยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไดดี มีทักษะในการจัดการการตัวเองไดอยางเหมาะสม และอัตราการเสื่อมของไตมีแนวโนมชะลอลง เมื่อเทียบ การรักษาแบบมาตรฐานของผูปวยโรคไตเรื้อรังทั่วไป โดยสามารถยืดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป ผลการศึกษาหลัก พบวา การรักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 มล./นาที ตอ 2 ป (P=0.07) (นพ. ธีรยุทธ เจียมจริยาภรณ และคณะ) ดังแสดงตามแผนภาพที่ 9 ผลการศึกษารอง พบวา นอกจากสงผลใหชะลอการเสื่อมของไตลงไดอยางมีนัยสําคัญแลว ยังสงผลให กลุมตัวอยางสามารถควบคุมดัชนีมวลกาย ระดับความดันโลหิตทั้งตัวบนและตัวลางไดดีกวากลุมควบคุม นอกจากนี้ ยังสามารถลดระดับ HbA1 C, LDL และอัตราสวนของ Urine protein/Creatinine ดังแสดงตามแผนภาพที่ 10 แผนภาพที่ 9 แสดงการทํางานของไตของผูปวยไตเรื้อรังในโรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาล ทรายทองวัฒนา แผนภาพที่ 10 แสดงดัชนีมวลกาย ระดับความดันโลหิต HbA1 C, LDL และอัตราสวนของ Urine protein/ Creatinine ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง ที่มีอัตราเสื่อมของไตชะลอลง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง10 ปจจัยความสําเร็จ 1. ไดรับการสนับสนุนจากผูบริหารของกระทรวงสาธารณสุข ผูอํานวยการ รพ.กําแพงเพชร รพ.คลองขลุง และรพ.ทรายทองวัฒนา 2. ไดรับการสนับสนุนจากทีมบริหารสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร 3. ทีมคณะผูวิจัยการออกแบบการวิจัยเปนไปตามหลักการวิจัยที่ดีและมีการติดตามงานอยางเปนระบบ 4. ขั้นตอนในการวิจัยมีการฝกอบรมใหบุคลากรทั้งทีมสหสาขา ทีมรักษไต มีหัวขอในการสอนผูปวย อยางชัดเจน 2. แบบอยางที่ดี: การดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง โรงพยาบาลกมลาไสย จังหวัดกาฬสินธุ โรงพยาบาลกมลาไสยเปนโรงพยาบาลชุมชนระดับ F1 รับผิดขอบในการดูแลประชากร 100,120 คน จาก 2 อําเภอ คืออําเภอกมลาไสย และอําเภอฆองชัย การจัดตั้งคลินิกโรคไตเรื้อรังในโรงพยาบาล เนื่องจาก การทบทวนสถานการณปญหาของโรคไมติดตอเรื้อรังที่เกิดขึ้นในพื้นที่รวมกับองคความรูใหมๆ ในระดับประเทศ และในระดับโลก และพบวาปญหาภาวะแทรกซอนทางไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นอยาง มีนัยสําคัญ จึงเกิดการปรึกษาและหาแนวทางการแกไขรวมกันกับสหสาขาในโรงพยาบาล คลินิกโรคไตเรื้อรัง เริ่มดําเนินงานในป 2554 เนื่องจากขอมูลผูปวยโรคเรื้อรังในความรับผิดชอบ พบวา โรคไตเรื้อรัง (CKD) เปนภาวะแทรกซอนอันดับ 1 ของผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และเปน 1 ใน 5 สาเหตุการตายแรก ของป 2556-2557 โดยมีวัตถุประสงคหลัก คือเพื่อชะลอการเสื่อมของไต โดยมีการกําหนด กลุมเปาหมายไว ดังนี้ 1. เกณฑในการเขารับบริการของผูปวยรายใหม คือผูปวยที่มีระดับ ระดับ Cr > 1.5 mg/dl โดยเมื่อเขารับการรักษาในคลินิกโรคไตเรื้อรัง จะมีการประเมินคา eGFR เพื่อจัดระยะของผูปวย และออกแบบ การใหบริการที่เหมาะสม 2. การใหบริการผูปวยรายเกา จากผูปวยโรคเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) เดิม, ผูปวยทั่วไป ที่ไดรับการตรวจคัดกรองประจําป, ผูปวยที่รับสงตอจาก รพ.สต. ลูกขาย และผูปวย Chronic renal failure (CRF) การใหบริการในคลินิกโรคไตเรื้อรัง มีการแบงกลุมเปาหมายเพื่อใหบริการและจัดกิจกรรมตาม ความเหมาะสม - สําหรับผูปวยโรคไตทั่วไป และไมมีภาวะเบาหวาน เขารับบริการทุกวันพฤหัสบดีที่คลินิกโรคเรื้อรัง - สําหรับผูปวยโรคไตที่มีภาวะเบาหวานเขารับบริการทุกวันศุกรที่คลินิกโรคไตเรื้อรัง หลังจากเขารับ บริการที่คลินิกโรคไมติดตอเรื้อรัง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 11 บทที่ 2 กิจกรรมสําคัญในคลินิกโรคไตเรื้อรัง แบงเปน 3 สวนสําคัญ 1. การใหความรูในคลินิกโรคไตเรื้อรัง ทั้งแบบรายกลุม ในกลุมผูปวยเดิมพรอมกับกลุม care giver และการใหความรูรายบุคคล ในกลุมผูปวย CKD รายใหม 2. กรณีที่มีการเสื่อมของไตเร็วผิดปกติ รวมกับผูปวยและผูดูแลในการคนหาสาเหตุ และแกไขปญหา 3. การประเมินวิธีการบําบัดทดแทนไต (Renal replacement therapy, RRT) ในผูปวย Stage 4 และ 5 4. การสงตอเพื่อเขารับการรักษาบําบัดทดแทนไตที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ 5. ใหการดูแลผูปวย CAPD หลังจากสงไปรับบริการที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ นัด Follow Up เดือนละ 1 ครั้ง เพื่อสอบถามปญหา ใหคําปรึกษา review การใชนํ้ายา และการตรวจแผล ปองกันการติดเชื้อ 6. เยี่ยมบานรวมกับ รพ.สต. เพื่อตรวจสอบการใชนํ้ายา ตรวจแผล และดูแลสิ่งแวดลอมของบานและ หองลางไต 7. ใหการดูแลผูปวยที่เขารับบริการที่หนวยไตเทียม จุดเดนของการดําเนินงานของคลินิกโรคไตเรื้อรัง 1. ผูบริหาร ผูเกี่ยวของ และผูรับผิดชอบงาน เห็นความสําคัญและกําหนดใหการบริการเกี่ยวกับโรคไต เปนหนึ่งในบริการที่ผูมารับบริการโรคไมติดตอเรื้อรัง จะตองไดรับ ตาม “Sunflower Model” 2. กรณีเปนผูปวยโรคไตเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) เดิม จะมีการดูแลรวมกันที่คลินิก โรคเรื้อรัง ซึ่งผูปวยจะไดรับการดูแลรักษาทั้งโรคเดิมและโรคไต มีการใหความรู ทั้งจาก CM (Case Manager) และพยาบาลผูรับผิดชอบคลินิกโรคไตเรื้อรัง 3. ออกแบบสมุดประจําตัวผูปวยและบัตรนัดที่ตางกันตามระยะของโรค เพื่อติดตามและสราง ความตระหนัก 4. มีพยาบาล CAPD ที่ผานการอบรม เปนผูรับผิดชอบงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง ปญหา-อุปสรรค ของการดําเนินงานของคลินิกโรคไตเรื้อรัง 1. จํานวนบุคลากรในคลินิกโรคไตไมเพียงพอ 2. การใหความรูในกลุมผูปวยรายใหม ยังไมความครอบคลุม โดยเฉพาะดานการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3. การประเมินเพื่อการบําบัดทดแทนไต (RRT) ตองมีความเหมาะสม 4. การติดตามเยี่ยมบานไมครอบคลุมทุกราย ทั้งกอน/หลังวางสายลางไต และผูปวย CAPD ที่แผล ติดเชื้อ 5. การติดตามผูปวยในแตละระยะของโรค ปจจุบันทําโดย Excel ไมมีโปรแกรมเฉพาะ และยังไมอยู ในระบบ HosXp ทําใหขอมูลไม update 6. กลไกการเชื่อมงานสูชุมชนจากคลินิกโรคไตเรื้อรังไมชัดเจน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง12
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 13 บทที่ 31. มาตรการที่สําคัญ 7 มาตรการในการจัดการโรคไตเรื้อรัง จากการศึกษาวิเคราะห และสังเคราะหจากตนแบบทั้ง 2 แบบ ทั้งกระบวนการทํางาน ผลลัพธ ปจจัย ความสําเร็จ ปญหาและอุปสรรค โดยเปรียบเทียบกับมาตรการในระดับโลก และพิจารณารวมกับอาจารยผูเชี่ยวชาญ และภาคีเครือขายที่สําคัญ ไดเปนมาตรการที่สําคัญ 7 มาตรการในการจัดการโรคไตเรื้อรัง ดังนี้ มาตรการที่ 1 เฝาระวัง ติดตามและการคัดกรองโรค และพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้ง เพื่อ เชื่อมโยงการใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ มาตรการที่ 2 การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมายเฉพาะ มาตรการที่ 3 การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน มาตรการที่ 4 การใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ มาตรการที่ 6 การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมีความเขมแข็ง มาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตามและประเมินผล และมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ และจากทั้ง 7 มาตรการ นําสูการพัฒนารูปแบบ แนวทาง และกิจกรรมในการดําเนินงานเพื่อลด โรคไตเรื้อรัง ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ทั้งในสถานบริการ (คลินิกชะลอไตเสื่อม) และชุมชน โดยมีวัตถุประสงคสําคัญ เพื่อ 1. ปองกันชะลอความเสื่อมของไต ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 1-3 2. การชะลอเกิดไตวายระยะสุดทาย ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 4-5 3. การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดปจจัยเสี่ยงและจัดการโรคไตเรื้อรังในชุมชน รูปแบบทางในการ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง14 การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญตามมาตรการทั้ง 7 มาตรการ ตารางที่ 4 แสดงการดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญตามมาตรการทั้ง 7 มาตรการ มาตรการ การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ มาตรการที่ 1 การเฝาระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ - การดําเนินงานในระดับชุมชน 1. บูรณาการ กับ DHS (District Health System) 2. ตําบลจัดการสุขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผูนําการจัดการ) - การดําเนินงานในสถานบริการ ผานคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD clinic) ใน รพช. /รพศ. / รพท. 1. การคัดกรองในประชาชนทั่วไปที่เปนกลุมเสี่ยง คือ  คัดกรอง DM และ HT  คัดกรอง CKD ในกลุม DM, HT, ผูที่มีประวัติการใชยา NSAIDs เปนประจํา และอายุ 60 ปขึ้นไป 2. การคัดกรองภาวะแทรกซอนในกลุมปวย  กลุมผูปวย DM, HT คัดกรองภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา หัวใจและ หลอดเลือด  กลุมผูปวย CKD คัดกรอง ภาวะนํ้าและเกลือเกิน สมดุลเกลือแร หรือ กรดดางในเลือดผิดปกติ ภาวะทุพโภชนาการ อาการจากการมีของเสีย ในเลือดคั่ง มาตรการที่ 2 ระดับสวนกลาง - รวมกับเครือขาย และกรมวิชาการกําหนดประเด็นสําคัญ และ Key message เพื่อสื่อสารไปสูประชากรทั้งในวงกวางและกลุมเฉพาะ (กลุมเสี่ยงและกลุมปวย) - พัฒนา ผลิต และรวบรวมสื่อและเครื่องมือตนฉบับ เพื่อสนับสนุนการดําเนินงาน ของพื้นที่ปฏิบัติการ ในการใหความรูและประชาสัมพันธ - สนับสนุนทรัพยากรในรูปแบบตางใหพื้นที่ 1. บุคลากร : การจัดอบรมหลักสูตรครู ก. และสนับสนุนวิทยากรลงไปในพื้นที่ 2. วัสดุ อุปกรณ : พัฒนา ผลิต และรวบรวมสื่อและเครื่องมือตนฉบับ 3. งบประมาณ:การบูรณาการงบประมาณสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กรมวิชาการ สปสช. สมาคมวิชาชีพ (ในการอบรมครู ก. และการจัดทําสื่อ) ระดับเขต/จังหวัด - กําหนดเปนนโยบายของจังหวัด ในการสื่อสาร key message เรื่องโรคไตเรื้อรัง พรอมกันทั่วทั้งจังหวัด - สื่อสารเตือนภัย เพื่อสรางความรู ความตระหนัก เรื่องโรคไตเรื้อรัง เบาหวานและ ความดันโลหิตสูง ตามประเด็นสําคัญ และ Key message ที่กําหนดไวผานสื่อวิทยุ โทรทัศน สื่อสิ่งพิมพ วารสารและ/หรือหนังสือพิมพของทองถิ่น รวมทั้งปายโฆษณา ประชาสัมพันธในสถานที่ราชการ - สงเสริมและสนับสนุนการดําเนินงานประชาสัมพันธ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 15 บทที่ 3 มาตรการ การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ ระดับชุมชน - การประชาสัมพันธผานชองทางสื่อสารของชุมชน วิทยุชุมชน เสียงตามสาย บอรด เวทีประชาคมของชุมชน - สรางและพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการใหความรูและ การประชาสัมพันธ - คนหาบุคคลตนแบบ ในการดูแลตนเองจากโรคไตเรื้อรังไดดี เพื่อเปนสื่อบุคคลใน ชุมชน มาตรการที่ 3 ระดับสวนกลาง - พัฒนารวมมือกับหนวยงานที่เกี่ยวของ เพื่อกําหนดและจัดใหมีแนวทางในการ ควบคุมผลิตภัณฑ 1. การกําหนดมาตรฐานฉลากสินคา 2. การควบคุมปริมาณโซเดียม และนํ้าตาลในผลิตภัณฑ - การคิดและเผยแพรเมนูอาหารที่เหมาะสมกับผูปวย NCD และ CKD - ผลิตเครื่องมือทดสอบปริมาณโซเดียม และนํ้าตาลในอาหารดวยตนเอง ระดับพื้นที่ - กําหนดใหมีพื้นที่สําหรับผลิตภัณฑที่มีโซเดียมตํ่า รวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่ ปริมาณโซเดียมตํ่า และชองทางการเขาถึงที่เหมาะสมกับผูปวย NCD และ CKD - จัดใหมีกิจกรรม/โครงการ สนับสนุนลดการบริโภคเกลือ และเสริมสรางพฤติกรรม สุขภาพในชุมชน - จัดใหมีกิจกรรม/โครงการ สนับสนุนการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังในชุมชน มาตรการที่ 4 - การประเมินพฤติกรรม และระยะความพรอมตอการเปลี่ยนแปลง (stage of change) ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง - การสรางทักษะในการจัดการตนเองและสนับสนุนใหเกิดการจัดการตนเอง (Self-management support) การสรางทักษะในการจัดการตนเอง เนนการลดบริโภคเกลือและโซเดียม (Sodium reduction) และความรูในการใชยา NSAIDs อยางถูกตอง หลีกเลี่ยง การใชยาหรือสารที่มีพิษตอไต มาตรการที่ 5 - พัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดัน โลหิตสูงในสถานบริการ (รายละเอียดในหัวขอตอไป)
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง16 มาตรการ การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ มาตรการที่ 6 - หลักสูตรการอบรม system manager โดยกรมควบคุมโรคเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรม case manager โดยกรมควบคุมโรคเปนผูพัฒนาหลักสูตร สําหรับ 15 จังหวัด - หลักสูตรการอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้นสําหรับสหวิชาชีพ โดย Service plan และภาคีเครือขายเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรม อสม. โดยสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร และกรมสนับสนุน บริการสุขภาพเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรมดานโภชนบําบัด โดยสมาคมนักกําหนดอาหารเปนผูพัฒนา หลักสูตร มาตรการที่ 7 - พัฒนารายละเอียดตัวชี้วัดและชุดขอมูล เพื่อการกํากับการดําเนินงานเชิงคุณภาพ ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงในสถานบริการ และชุมชน (รายละเอียดใน บทที่ 5 ตอไป) 2. รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงใน สถานบริการ โดยสามารถสรุปตามแผนภาพแสดงรายละเอียดรูปแบบและแนวทางการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในสถานบริการดานลาง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 17 บทที่ 3 แผนภาพที่11แสดงรายละเอียดรูปแบบและแนวทางการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ในสถานบริการ ผูปวยเบาหวานความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังในสถานบริการ รพ.สต.หรือศสม DM,HTที่ควบคุมได*และไมมีภาวะแทรกซอน (ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) •CKDระยะ1-2และ •CKDระยะ3ที่ไดรับการดูแลจนeGFRคงที่**และไมมีภาวะแทรกซอนทางไต*** •ควรไดรับการตรวจประเมินจากแพทยในระดับรพช.อยางนอยปละครั้ง เปาหมาย:คนหาและจัดการปจจัยเสี่ยงที่สงผลตอDMHT กิจกรรมสำคัญ -ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด -ควบคุมระดับความดันโลหิต(BP) -คัดกรองภาวะแทรกซอนของผูปวยDM,HT(ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) และคัดกรองโรคไตในผูปวยที่มีความเสี่ยงโรคไตเชนDM,HT,ผูใชยาNSAIDs, ผูสูงอายุ -ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล -งดสูบบุหรี่ -ควบคุมน้ำหนักตัว(คาดัชนีมวลกายBMI) -ควบคุมอาหาร -ออกกำลังกาย •จัดกิจกรรมเรียนรูแบบกลุมเพื่อใหสามารถจัดการตนเองและควบคุมโรคได •จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM,HTควบคุมไมไดหรือeGFRไมคงที่หรือมีพฤติกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย •จัดการปจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบานรวมกับชุมขน รพช. DM,HTที่ควบคุมไมไดหรือมีภาวะแทรกซอน (ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) •CKDระยะ3ในชวง1ปแรกหรือมีeGFRไมคงที่ •CKDระยะ4ที่eGFRคงที่**และสามารถควบคุมภาวะแทรกซอนทางไต***ได •ควรไดรับการตรวจประเมินจากแพทยอายุรกรรมโรคไตอยางนอยปละครั้ง เปาหมาย:เพื่อชะลอความเสื่อมของไตและระวังรักษาภาวะแทรกซอน กิจกรรมสาคัญ -บูรณาการNCD&CKDclinicในกรณีCKDstage1-2 •ถามีDMเขาDMclinic •ถามีHTไมมีDMเขาHTclinic •ถามีแตCKDไมมีDMหรือHTเขาวันเดียวกับHTclinic –แยกบริการCKDclinicในกรณีCKDstage3-4 –มีทีมสหสาขา(อยางนอยตองมีแพทยพยาบาลเภสัชกรนักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการ) เพื่อใหบริการในคลินิก –จัดใหมีกลุมSelf-helpgroupเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามระยะ ความพรอมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(StageofChange) –จัดรูปแบบSelf-managementsupportที่เหมาะสมมุงใหเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม –ติดตามเยี่ยมบานใหครอบคลุมรวมกับทีมสหสาขาและทีมชุมชน –เฝาระวังภาวะแทรกซอนและรักษาภาวะแทรกซอน –การเตรียมความพรอมผูปวยเพื่อรับการบำบัดทดแทนไตในผูปวยที่มีeGFRระดับ4 –ใหpalliativecareกรณีผูปวยEndStageKidneyDisease(ESDR)ที่เลือกไมรับ การบำบัดทดแทนไต รพท.หรือรพศ. DM,HTที่มีภาวะแทรกซอน(ตา,ไต,เทา,หัวใจและ หลอดเลือดตีบที่รุนแรงหรือควบคุมภาวะแทรกซอนไมได) •CKDระยะ4ที่eGFRไมคงที่**หรือมีภาวะแทรกซอนทางไต***ที่ควบคุมไมได •CKDระยะ5**ทั้งระยะที่4และ5ตองพบอายุรแพทยโรคไตความถึ่ตามระยะโรค •จัดบริการเชนเดียวกับระดับรพช.เพื่อดูแลผูปวยCKDระยะ3-4ในเขตเมือง เปาหมาย:ปองกันการเกิดไตวายระยะสุดทายและใหการบำบัดทดแทนไต กิจกรรมสาคัญ -จัดบริการCKDclinic(โดยอาจรวมอยูกับnephroclinic) -ใหการรักษาผูปวยCKDที่ความยุงยากซับซอน -เฝาระวังรักษาภาวะแทรกซอน -เตรียมความพรอมผูปวยเพื่อการบำบัดทดแทนไต -วินิจฉัยภาวะESRD -ใหการรักษาดวยการบำบัดทดแทนไต -ใหpalliativecareกรณีผูปวยEndStageKidneyDisease(ESDR) ที่เลือกไมรับการบำบัดทดแทนไต -มีทีมสหสาขา(อยางนอยตองมีอายุรแพทยโรคไตพยาบาลเภสัชกร นักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการ)เพื่อใหบริการในคลินิก -จัดรูปแบบSelf-managementsupportที่เหมาะสม หมายถึง *DM,HTที่ควบคุมไดหมายถึงผูปวยที่สามารถควบคุมระดับนาตาลและระดับความดันโลหิตไดตามเกณฑที่กำหนด **eGFRคงที่หมายถึงมีการลดลงของeGFRเฉลี่ย<4มล./นาที/1.73ตารางเมตรตอป ***ภาวะแทรกซอนทางไตหมายถึงภาวะน้ำและเกลือเกินสมดุลเกลือแรหรือกรดดางในเลือดผิดปกติทุพโภชนาการอาการจากของเสียในเลือดคั่งเปนตน หมายเหตุclinicในรพช.ควรจัดระบบใหผูปวยจากตำบลเดียวกันมาตรวจในสัปดาหเดียวกันเพื่อใหจนท.จากรพสต.มารวมกิจกรรมกับผูปวยในพื้นที่ของตนไดงายเชนเดียวกับ clinicในรพ.จังหวัดควรจัดระบบใหผูปวยจากอำเภอเดียวกันมาตรวจในสัปดาหเดียวกันจนท.จากรพช.มารวมกิจกรรมกับผูปวยในพื้นที่ของตนไดงาย
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง18 2.1 ความหมายคลินิกชะลอไตเสื่อม ตามรูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง - คลินิกชะลอไตเสื่อม หมายถึง หนวยบริการในสถานบริการสุขภาพสังกัดสํานักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุขที่มีการจัดระบบบริการรักษาพยาบาลผูปวยโรคไตเรื้อรังไดตามระยะ และสงเสริมปองกันการชะลอ ความเสื่อมของไตไดอยางมีประสิทธิภาพ ซึ่งตองมีองคประกอบ 4 ขอดังตอไปนี้ (ตามแนวพัฒนาระบบบริการ สุขภาพ สาขาโรคไต) 1. บุคลากรการดําเนินงานในคลินิกชะลอไตเสื่อม ควรประกอบดวยบุคลากรจากสหสาขา ไดแก 1.1 แพทย 1.2 พยาบาล 1.3 นักกําหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ 1.4 เภสัชกร ระบุคนที่แนนอน 1.5 นักกายภาพบําบัด ทั้งนี้ขึ้นอยูกับศักยภาพของโรงพยาบาล 2. การใหความรู และสรางความตระหนักทั้งแบบกลุมและรายบุคคลในประเด็นสําคัญประกอบดวย 2.1 การใชยา 2.2 การรับประทานอาหาร 2.3 การปฏิบัติตัว/การดูแลตัวเอง 2.4 การออกกําลังกาย 2.5 ในระดับ A และ S (รพศ./รพท.) มีการใหคําแนะนําและเตรียมพรอมผูปวย CKD 3. มีการจัดทําระบบขอมูลผูปวยโรคไตเรื้อรังเพื่อใชในการวิเคราะหขอมูล 4. มีการดําเนินงานรวมกันกับชุมชน (Community Network) หมายเหตุ 1. กําหนดให รพ. ระดับ รพศ. (A) / รพท. (S) / รพท. ขนาดเล็ก (M1) ที่จัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อม ตองมีองคประกอบครบทั้ง 3 ขอถาไมมีตองพัฒนาตอไป 2. ระดับ รพช. (M2,F) จัดใหมีบริการรักษาและใหความรูผูปวย CKD ตามองคประกอบและ มีบุคลากรตามกรอบอัตรากําลังและมีแนวทาง (CPG) การสงตอผูปวย CKD ไป รพ. A, S, M1 ตามความรุนแรง ของโรค - กลุมเปาหมายในการรับบริการครอบคลุม 1. ในระดับ รพ.สต. และ ศสม. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไดและไมมีภาวะ แทรกซอน 2. ในระดับโรงพยาบาล M และ F หรือ รพช. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไมได หรือมีภาวะแทรกซอนที่ควบคุมได 3. ในระดับโรงพยาบาล S และ A หรือ รพท., รพศ. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง มีภาวะ แทรกซอนที่รุนแรง หรือควบคุมภาวะแทรกซอนไมได
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 19 บทที่ 3 1.2 การจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อม การจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อมอาจจะจัดตั้งเปนคลินิกเฉพาะเพิ่มเติม หรือผสมผสานไปกับคลินิก โรคเรื้อรังเดิม เชน คลินิกเบาหวาน คลินิกความดันโลหิตสูง ภายในสถานบริการนั้นๆ กิจกรรมในการดําเนินงาน แบงเปน 3 ดาน ครอบคลุม 7 มาตรการตามรูปแบบการดําเนินงานคลินิกชะลอไตเสื่อม ดังนี้ ดานที่ 1 ดานระบบบริหารจัดการ 1. ผูบริหารตองสนับสนุนและมีนโยบายชัดเจน เชน กําหนดและกํากับทิศทางในการนํารูปแบบ (model) และมาตรการจากสวนกลางมาปรับใหเขากับบริบทของเขตหรือจังหวัด 2. มีการแตงตั้งคณะทํางาน และกําหนดบทบาทหนาที่ใหชัดเจน 3. มีโครงสรางการดําเนินงานที่ชัดเจน และกําหนดผูรับผิดชอบหลักในคลินิกชะลอไตเสื่อม รวมถึง มีการจัดตั้งทีมสหสาขาใหครบองคประกอบ 4. มีการพัฒนาศักยภาพใหบุคลากรจากสหสาขา โดยเนนเรื่องโภชนบําบัด,การใชยาที่เหมาะสม, การปฏิบัติตัว/การดูแลตัวเอง และการออกกําลังกาย ในระดับ S และ M1 มีการใหคําแนะนําและเตรียมพรอม ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ที่คาดวาจะเขาสูไตวายระยะสุดทาย ภายในระยะเวลา 1 ป หรือ eGFR < 20 มล./นาที 5. มีการพัฒนาพยาบาลผูจัดการรายกรณี (Nurse case manager) และสหสาขาในคลินิกชะลอไตเสื่อม โดยเฉพาะนักโภชนาการ 6. มีนโยบายปรับปรุงมาตรฐานหองปฏิบัติการใหมีความเที่ยงและความแมนยําในที่นี้คือการตรวจ Creatinine ซึ่งจะนําไปคํานวณเปน eGFR ซึ่งใชกําหนดระยะโรคไดถูกตองมากขึ้น เพื่อการติดตามรักษา ผูปวยไดถูกตองยิ่งขึ้น และการรายงานผลคาระดับ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนิยม 2 ตําแหนง เชนคา serum creatinine เทากับ 1.01 mg/d การตรวจวัดคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวย วิธี enzymatic method เพื่อการประเมินคาอัตรา การกรองไต และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) การคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ในกรณีที่โรงพยาบาลตรวจคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวย วิธี modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมินคา eGFR 7. ในสวนของชุมชนมีการดําเนินงานเพื่อการดูแลตอเนื่อง ผาน “ทีมรักษไต” โดยในทีมประกอบดวย เจาหนาที่ รพ.สต. โรงพยาบาล อสม. และผูดูแลผูปวย โดยทุกสวนตองผานการอบรมเนื้อหาที่เกี่ยวของและมีการ ระบุหนาที่อยางชัดเจน 8. จัดใหมีการดําเนินงานในรูปแบบเครือขายและเชื่อมโยงกับชุมชน และโรงพยาบาลทั้งในระดับสูงและ ตํ่ากวา 9. มีสวนรวมของชุมชน ดําเนินงานผานทางระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) และตําบลจัดการสุขภาพ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง20 ดานที่ 2 ดานระบบบริการ 1. มีการคัดกรองผูปวยโรคไตเรื้อรังในผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงออกมาจากคลินิก โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเขารับบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม โดยมีกิจกรรมตามลําดับ ดังนี้ - จัดใหมีการตรวจคัดกรอง - พบพยาบาลประเมินเบื้องตน - จัดทําแฟมประวัติ NCD - นัดเขาตรวจติดตามใน NCD-CKD clinic 2. มีการใหบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อมโดยสหสาขาอยางเปนรูปธรรม 3. จัดใหมีบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม 100% ใน รพ.ระดับ A, S, M, F และบูรณาการการทํางาน รวมกันในคลินิกโรคไมติดตอเรื้อรัง รวมถึงดําเนินการคัดกรอง CKD 100% ภายใน 6 เดือน 4. นํารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD Model) และมาตรฐานจากสวนกลาง มาปรับใหเขากับ บริบทของพื้นที่ รวมถึงกําหนดแนวทางในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในโรงพยาบาล โดยยึดตามคําแนะนําสําหรับ การดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังกอนการบําบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558 แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวานและ แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับความดันโลหิตสูงของสมาคมวิชาชีพตางๆ และสหสาขาที่เกี่ยวของกับการดําเนินงาน รับทราบอยางทั่วถึง 5. มีการติดตามและประเมินผลการรักษาเนื่องจากการรักษาปองกันเนนที่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตองมีการติดตามเยี่ยมบาน เพื่อดูความสําเร็จของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและใหคําแนะนําที่เหมาะสม กิจกรรมเยี่ยมบานประกอบดวย - ประเมินการรับประทานอาหารผูปวย - วัดความดันโลหิต - ตรวจสอบการใชยา และการออกกําลังกาย ดานที่ 3 ดานระบบขอมูล 1. มีการลงทะเบียนผูปวยโดยกําหนดนิยามอยางชัดเจน 2. มีการสรางเครือขายขอมูลใหผูเกี่ยวขางสามารถสื่อสารผานขอมูลกันไดอยางครอบคลุม 3. มีระบบรายงานขอมูลที่สงถึงผูเกี่ยวของเพื่อการตัดสินใจ 4. มีการนําขอมูลที่มีมาวิเคราะหหาปญหาหาทางแกอยางเปนระบบ 5. มีศูนยขอมูลและการเฝาระวัง 6. มีระบบฐานขอมูลผูปวยและการใหบริการผูปวยโรคไตเรื้อรังครบทุกจังหวัด ซึ่งสามารถนํามาใช ในการติดตามประเมินผล 2.2 ขั้นตอนการดําเนินงานการใหบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม 1. กิจกรรมสําคัญในคลินิกชะลอไตเสื่อมตามลําดับ ดังนี้ 1.1 ตรวจคัดกรองดวยการตรวจทางหองปฏิบัติการ และแบงกลุมตามระยะของโรค (Stage of CKD)
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 21 บทที่ 3 1.2 ใหความรูแบบกลุมเพื่อสรางความความรูตระหนักดวยการดูวีดีทัศนโดยเนนที่การใหความรู เรื่องโรคและปจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค อันตรายของโรค แนวทางการดูแลรักษาสุขภาพ และวิธีการปองกัน ในประเด็นการใชยา อาหารและโภชนาการ และการออกกําลังกาย โดยกําหนดเรื่องที่จะใหความรูในแตละครั้งที่ เขารับบริการ (15 นาที) - ครั้งที่ 1 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร (9.03 นาที) - ครั้งที่ 2 รักษไต ตอน ใครเสี่ยง (6.30 นาที) - ครั้งที่ 3 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน (7.33 นาที) - ครั้งที่ 4 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที) - ครั้งที่ 5 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที) - ครั้งที่ 6 รักษไต ตอน หางไกลไตเรื้อรัง (12.03 นาที) 1.3 พบพยาบาล เพื่อซักประวัติตรวจรางกายตามแบบประเมินเบื้องตน (5-10 นาที) - ซักประวัติทั่วไปและบันทึกลงสมุดบันทึกประจําตัว ที่แบงตามระยะของโรค - ตรวจวัดระดับความดันโลหิต - ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ ดวยแถบวัด Urine paper ในปสสาวะทุกครั้งที่ รับบริการ - ประเมินสภาพปญหาของผูปวยเพื่อจัดกลุมเขาพบสหสาขา เพื่อแกไขปญหาและ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ - ประเมินระยะความพรอม (Stage of change) ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ประเมินระดับความรูผูปวย ครั้งแรกและครั้งสุดทายในการรับบริการ 1.4 แบงกลุมผูปวยเปนกลุมตามปญหาหลัก จากที่แพทยกําหนดจากการตรวจครั้งกอน หรือจาก การประเมินเบื้องตนของพยาบาล ไดแก การใชยา อาหารและโภชนาการ การออกกําลังกายและการรักษาอื่นๆ เขากลุมพบสหสาขาตามปญหาหลัก (30-40 นาที) 1.5 เขาพบแพทย (5-10นาที) 1.6 ตรวจหองปฏิบัติการเพิ่มเติม (บางกรณี) 1.7 ผูปวยที่มีปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบุคคล 1.8 ผูปวยที่ไมมีความพรอมหรือนอย ไมตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดใหเขา กระบวนการกลุม โดยพยาบาลผูรับผิดชอบคลินิกชะลอไตเสื่อม คลินิก NCD และนักจิตวิทยาเพื่อกระตุน และสรางแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและจัดการตนเองอยางเหมาะสม (ถามี) 1.9 รับใบสั่งยาและใบนัด
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง22 2.ขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับM2และF แผนภาพที่12แสดงขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับM2และF
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 23 บทที่ 3 3.ขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับA/S/M1 แผนภาพที่13แสดงขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับA/S/M1 A/S/M1
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง24 3.5 แนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ CKD DM/HT Stage 4-5 In CKD clinic In DM/HT clinic • CKD Stage 3 • DM/HT ควบคุมไมได • CKD Stage 1-2 • DM/HT ควบคุมได • Prevention • Screening • Home visit 4. ทรัพยากรสนับสนุนการดําเนินงานของคลินิก CKD แบบบรูณาการ 4.1 บุคลากร คณะบุคลากรทีสงผลตอความสําเร็จในการดําเนินงานนัน ตองอยูในรูปสหสาขา โดยประกอบดวย - แพทย (อายุรแพทย) - พยาบาลผูจัดการรายกรณี หรือ พยาบาลผูรับผิดชอบคลินิก CKD แบบบรูณาการ - เภสัชกร - นักกําหนดการอาหาร/นักโภชนาการ หรือถาไมมี ตองเป็นพยาบาลทีผานการอบรมการกําหนดอาหาร - นักกายภาพบําบัด 4.2 อุปกรณ สนับสนุนการดําเนินงาน (อางถึงในการประชุม Service plan ครังที 1/2559 วันที 15 ธันวาคม 2558) - เครืองวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ แบบพกพา จํานวน 3 เครือง - เครืองตรวจวัดปริมาณโซเดียมในอาหาร จํานวน 3 เครือง - แถบวัดปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ (Urine paper) จํานวน อยางเพียงพอ - เครืองตรวจวัดมวลกลามเนือ จํานวน 1 เครือง - แบบจําลองอาหาร (Food Model Set) จํานวน 1 ชุด 4.3 คูมือ เครืองมือ และการดําเนินงาน (ภาคผนวก) DHS HH A S/M1 DHS HH M2/F M2/F 2.3 ทรัพยากรสนับสนุนการดําเนินงานของคลินิกชะลอไตเสื่อม 1. บุคลากร คณะบุคลากรที่สงผลตอความสําเร็จในการดําเนินงานนั้น ตองอยูในรูปสหสาขา และมี บทบาทหนาที่ ความรับผิดชอบของสหสาขา โดยมีรายละเอียดประกอบดวย สหวิชาชีพ บทบาท หนาที่ แพทย - ใหการรักษาตามมาตรฐาน - แจงผล LAB,V/S เชื่อมโยงกับพฤติกรรมเสี่ยง พยาบาลผูจัดการรายกรณี (case manager & coordinator) - แนะนําการรับบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม - ใหความรู โรค CKD - แนะนําการแปรผล eGFR - ซักประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน - คัดกรอง วัด Vital Sign และแจงผลการตรวจใหทราบ - นัด เพื่อติดตาม และตองติดตามเมื่อผูปวยขาดนัด - ประสานงานสงตอ รพท./รพศ. และทีมเยี่ยมบาน เภสัชกร - ทบทวนการใชยาของผูปวย - ใหความรูเรื่องการอานฉลากยา ความเขาใจยาที่ใช และหลีกเลี่ยงการใชยากลุม NSAIDs 4. แนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ แผนภาพที่ 14 แสดงแนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ ตารางที่ 5 แสดงบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบของสหสาขา
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 25 บทที่ 3 สหวิชาชีพ บทบาท หนาที่ นักโภชนาการ/นักกําหนดอาหาร - ใหความรูเรื่องโภชนบําบัด เนนการลดอาหารเค็ม และการรับประทานอาหารโปรตีนตํ่า นักกายภาพบําบัด (หรือผูรับผิดชอบแทน) - สอนและแนะนําการออกกําลังกายที่เหมาะสม - วัดมวลกลามเนื้อ - ประเมิน ADL ** หมายเหตุ : ในทุกโรงพยาบาลระดับ A,S หรือ M1 ควรมีแพทยอายุรศาสตรโรคไตครบทุกจังหวัด 2. อุปกรณ สนับสนุนการดําเนินงาน (อางถึงในการประชุม Service plan ครั้งที่ 1/2559 วันที่ 15 ธันวาคม 2558) - เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ แบบพกพา จํานวน 3 เครื่อง - เครื่องตรวจวัดปริมาณโซเดียมในอาหาร จํานวน 3 เครื่อง - แถบวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ (Urine paper) จํานวน อยางเพียงพอ - เครื่องตรวจวัดมวลกลามเนื้อ จํานวน 1 เครื่อง - แบบจําลองอาหาร (Food Model Set) จํานวน 1 ชุด 3. สื่อ และเครื่องมือในการดําเนินงาน คูมือ แนวทาง เครื่องมือ สื่อสนับสนุน 1. แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวช ปฏิบัติทั่วไป 2. แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน 3. ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง 4. แนวทางพัฒนาการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ 5. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษา ภาวะแทรกซอนทางไต 6. คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ เบื้องตน 7. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษา ภาวะแทรกซอนที่เทาในผูเปนเบาหวาน 8. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรค เบาหวานเขาจอประสาทตา 9. หนังสือความรูเรื่องโรคไต สําหรับประชาชน 1. ชุดสื่อองคความรูลดเกลือลด โซเดียม (Salt Reduction Toolkit) (www.thaincd. com) 2. Application: FoodiEat 3. แบบประเมินการรับประทาน อาหารอยางงาย (EDA) ออกกําลังกาย 1. แผนพับ/Poster - แผนพับ โรคความดันโลหิตสูงกับ โรคไต - แผนพับ โรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน - แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได - แผนพับ อาการ สาเหตุ การตรวจ โรคไต - แผนพับ การใชยาในผูปวยโรคไต เรื้อรัง - แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัส ตอผูปวยโรคไต - แผนพับวิธีเลือกกินผัก ผลไมในผูที่ เปนโรคไต - แผนพับลดเกลือ ลดโซเดียม - แผนพับลดเค็ม ลดโรค ตารางที่ 6 แสดงสื่อ และเครื่องมือในการดําเนินงาน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง26 คูมือ แนวทาง เครื่องมือ สื่อสนับสนุน 10. คูมือองคความรูและเครื่องมือทักษะการ จัดการตนเองเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการสนับสนุนที่ยั่งยืน 11. คูมือจัดกิจกรรมกลุมเรียนรูเพื่อปรับพฤติกรรม สุขภาพสําหรับคลินิกเบาหวาน 12. คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบ ตอเนื่องในชุมชน 13. แนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลสงเสริม สุขภาพตําบล 2. สื่อวีดิทัศน เพื่อใหความรู ในคลินิก CKD - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร - รักษไต ตอน ใครเสี่ยง - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคเบาหวาน - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคความดันโลหิตสูง - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคไขมันในเลือดสูง - รักษไต ตอน หางไกลไตเรื้อรัง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 27 บทที่ 4 เสริมความเขมแข็งของภาคี นโยบายแบบบูรณาการ สนับสนุนงบประมาณ สนับสนุนมาตรการทางกฎหมาย เปนผูนําและผลักดัน พัฒนาและจัดสรรกําลังคน ชุมชน ระบบบริการสุขภาพ เช�อมโยง ผูปวยและครอบครัว - ผูนําและผูสนับสนุน รวมใหบริการ - สนับสนุนทรัพยากร - สรางความตระหนัก ในชุมชน และสราง ความเชื่อมั่นให ผูปวย - สนับสนุนการดูแลตนเอง - จัดระบบ และทีมบริการ ที่ดี - ใชขอมูลเพื่อสนับสนุน การดูแลและการตัดสินใจ - ติดตามกํากับ ประเมินผล เปนระยะ - สรางความตระหนักใน ชุมชนและสรางความ เชื่อมั่นใหผูปวย มีเปาหมายและ แผนพัฒนาสุขภาพ รวมกับผูใหบริการ และครอบครัว โดยไดรับ การกระตุน รับรูขอมูล เสริมทักษะ และ ความมั่นใจในการดูแล สุขภาพตนเอง ผลลัพธสุขภาพประชากรดีขึ้น แผนภาพที่ 15 แสดงกรอบแนวคิด (Conceptual framework) หุนสวน และองคประกอบในการพัฒนาระบบการดูแลผูมีปญหาสุขภาพเรื้อรัง ชุมชน ถือเปนหนึ่งใน 3 องคประกอบสําคัญ ในการดูแลผูปวยโรคเรื้อรัง อันไดแก ผูปวยและครอบครัว ชุมชน และระบบบริการสุขภาพ เพื่อสรางศักยภาพใหผูปวยและครอบครัวหรือผูดูแลใหมีศักยภาพ และสามารถ จัดการปญหาสุขภาพตนเองไดอยางเหมาะสม ยั่งยืน โดยแตละองคประกอบมีความเชื่อมโยง เกื้อหนุนซึ่งกัน และกัน แมจะมีบทบาทและศักยภาพที่แตกตางกัน ดังแสดงในแผนภาพที่ 15 ผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะที่มีสาเหตุมาจากการเปนภาวะแทรกซอนของเบาหวานและความดันโลหิตสูง นั้น ผูปวยสวนใหญอยูในชุมชน รวมถึงกลุมเสี่ยงของการเกิดโรค (กลุมที่ยังไมไดรับการวินิจฉัย) การจัดใหมี บริการและการดูแลตอเนื่องไปยังชุมชน ถือเปนกลยุทธสําคัญในการดําเนินงานเพื่อใหการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง บรรลุผล รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในชุมชน โดยไดกําหนดมาตรการที่เกี่ยวของ กับชุมชนเปนหลัก ไวในรูปแบบการจัดการ โรคไตเรื้อรัง (CKD) ไวคือ 1) มาตรการ เฝาระวัง ติดตาม และการคัดกรองโรคและ พฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคระดับชุมชน, 2) การสรางความตระหนักในระดับประชากร และกลุมเปาหมายเฉพาะระดับชุมชน และ 3)มาตรการการเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยง และการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน โดยมุงเนนใหเกิดการดําเนินกิจกรรมโดย ชุมชนเอง เพื่อรวมคนหา คัดกรองผูที่มี ความเสี่ยง เพื่อเขารับบริการที่เหมาะสม การสรางความรูความตระหนักตอการเกิดโรค ปจจัยเสี่ยงของโรค และการปองกันการเกิด รวมถึงการมีกิจกรรมเสริมสรางสิ่งแวดลอม ที่ดี เพื่อลดปจจัยเสี่ยงและจัดการโรคไตเรื้อรัง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง28 1. บุคลากรที่เกี่ยวของและบทบาทในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน 1.1 บุคลากรจากโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล เปนบุคลากรสําคัญเปนผูนําในการดําเนินงานระดับ ชุมชน มีศักยภาพในดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังไดครอบคลุมทุกมิติ สามารถประสานเชื่อมโยงการดําเนินงาน มีสัมพันธภาพที่ดีและมีความใกลชิดกับหนวยงาน ชุมชน และประชาชนประชาชนมีความไวใจกลาเขาหาและรับรู ไดถึงการไดรับบริการอยางเทาเทียมกัน บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. จัดกิจกรรมการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง (DM,HT) รวมถึงการคัดกรองความเสี่ยง ของโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรวมกับโรงพยาบาลชุมชนและหนวยงานสวน ทองถิ่น 2. จัดใหมีกิจกรรมการสื่อสารเตือนภัย ดวย Key Message ที่กําหนดไว และการรณรงคเพื่อสรางกระแส ลดโรคไตและปจจัยเสี่ยงตอการโรคในชุมชน 3. จัดใหมีกิจกรรมสนับสนุนและสรางเสริมสิ่งแวดลอมเพื่อลดเสี่ยง เชน การกําหนดมาตรการชุมชนให มีรานอาหารลดเค็มในชุมชน 4. มีการติดตามเยี่ยมบาน (Home health care) รวมกับโรงพยาบาลชุมชน ในรูปแบบสหสาขา ตามเกณฑที่กําหนดรวมกับทีมรักษไต ดังนี้ - ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนทางไตที่ควบคุมไมได และคา eGFR ไมคงที่ หลังจากผานการเขา Group และ Individual education แลว - ผูปวยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge) - ผูปวยที่เพิ่งไดรับการทํา Vascular Access - กลุมที่เบื้องตนปฏิเสธการรักษา - อื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เชน ผูปวยไมมาตามนัด 5. จัดใหมีกิจกรรมเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในรูปแบบที่เหมาะสม เชน คาย หรือ แคมป หรือ คลาส 6. สามารถเชื่อมโยงขอมูลของชุมชน และรวมเปนทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาลในการดูแลผูปวย โรคไตเรื้อรัง 7. เปนพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน ใหแก อสม. และผูให การดูแล (Caregiver) 8. ติดตามการและประเมินผลกิจกรรม ผลการปฏิบัติงาน และเก็บรวมรวบขอมูลผลลัพธ ทั้งในระดับ บุคคลและภาพรวมชุมชน 9. ดําเนินการพัฒนาศักยภาพ อสม. และ บุคคลตนแบบในชุมชน 1.2 อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เปนผูมีความสําคัญอยางมาก เนื่องจากเปนกําลังสําคัญใน การรวมพัฒนาสุขภาพประชาชน เปน “ผูนําดานสุขภาพภาคประชาชน” มีความใกลชิดและรับรูปญหาของ ประชาชนและชุมชนไดเปนอยางดี บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. รวมกับโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลดําเนินงานเรื่องการคัดกรอง,การสื่อสาร, การจัดกิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชุมชน และการติดตามเยี่ยมบาน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 29 บทที่ 4 2. เปนหนึ่งในสหสาขา (ทีมรักษไต) เพื่อรวมดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน 3. ใหความรู สรางความตระหนักกับประชาชนและชุมชนตามประเด็นและ Key message ที่สวนกลาง กําหนด และเนนในประเด็น “ลดเค็มเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง” 4. เก็บรวบรวมขอมูลรายบุคคลของผูปวยในความรับผิดชอบดวยแบบบันทึกขอมูลเยี่ยมบานผูปวย โรคไตเรื้อรัง โดย อสม. และแบบบันทึกขอมูลการใชยาผูปวยโรคไตเรื้อรัง - ลักษณะทั่วไปและสภาพแวดลอมที่อยูอาศัย - อาหารและโภชนาการ - การใชยา 5. ติดตาม ดูแล และใหคําปรึกษาผูปวยในความรับผิดชอบ 6. ดํารงตนใหเปนตนแบบ และเปนที่ปรึกษากับประชาชนในชุมชน สรุปการดําเนินงานทีมรักษไตและเครือขายเยี่ยมบาน เปนทีมที่ดูแลผูปวยในระดับชุมชน อาจใช ทีมเดียวกับหมอครอบครัว (family care team) และมีบทบาท หนาที่ ดังตอไปนี้ ตารางที่ 7 แสดงบทบาทหนาที่ของทีมรักษไต และเครือขายเยี่ยมบาน บุคลากร บทบาท หนาที่ เจาหนาที่ รพ.สต. - แนะนําบริการ - ใหความรู โรค CKD - ซักประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน - คัดกรอง วัด V/S และแจงผล - *นัดและติดตามเมื่อขาดนัด - รวบรวมขอมูลจากการทํางานของทีมรักษไต และประสานงานสงตอ รพช. อสม. - คัดเลือกตัวแทนหมูบานละ 1 คน - *เก็บขอมูลและใหความรูเรื่อง ความดันโลหิตสูง บันทึกรายการ อาหาร ตรวจการใชยา กระตุนการออกกําลังกาย อาสาสมัครครอบครัว (อสค.) ผูดูแลผูปวย (care giver) - ปรุงอาหารใหเหมาะสมกับผูปวยโรคไตเรื้อรังและชวยเก็บขอมูล การรับประทานอาหาร - ดูแลเรื่องการรับประทานยา และกระตุนการออกกําลังกาย
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง30 2. บุคลากร/หนวยงาน ที่สนับสนุนการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน องคกรปกครองสวนทองถิ่น บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรัง (CKD) รวมกับการประเมิน คัดกรอง DM HT ประจําป 2. สนับสนุนทรัพยากรในการดําเนินงาน กิจกรรมในชุมชน และ/หรือ คายเพื่อใหความรูและปรับเปลี่ยน พฤติกรรมที่สงผลตอโรคไตเรื้อรัง 3. จัดใหมีและสนับสนุนการประชาสัมพันธ เพื่อสรางความรูและความตระหนัก 4. รวมทีมสหสาขาในฐานะ Social Support ในการดําเนินงานลดปจจัยเสี่ยง ประเมินผลลัพธ กิจกรรม ติดตามเยี่ยมบาน (ตามบริบทของพื้นที่) 5. จัดตั้งและสนับสนุนใหมีพื้นที่ในการเขาถึงผลิตภัณฑอาหารที่มีเกลือและโซเดียมตํ่า
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 31 บทที่ 5 1. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวของกับคลินิกชะลอไตเสื่อม แบงเปนตัวชี้วัดที่เกี่ยวของกับการคัดกรองตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการและตัวชี้วัดที่เกี่ยวของ กับการดําเนินงาน รวมทั้งสิ้น 17 ตัวชี้วัด 1.1 ตัวชี้วัดการคัดกรองผูปวย 2 ตัวชี้วัด - รอยละของผูปวย DM, HT ที่ไดรับการคนหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง - รอยละของผูปวย DM, HT เปนโรคไตเรื้อรังรายใหม 1.2 ตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการ 1 ตัวชี้วัด - รอยละของการดําเนินการ CKD Clinic ใน รพ.ระดับตางๆ 1.3 ตัวชี้วัดผลการดําเนินการดานคลินิก 14 ตัวชี้วัด - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวย CKD ที่มารับบริการ BP < 140/90 mmHg - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับ ACEi/ARB - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยมีอัตราการลดลงของ eGFR< 4 ml/min/1.73 m2 /yr - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับการตรวจ Hb และมีคาผล การตรวจ > 10 gm/dl - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวย (เฉพาะที่มีเบาหวานรวม) ที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับ การตรวจ HbA1c และมีคาผลการตรวจตั้งแต 6.5% ถึง 7.5% - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยกลุมเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดและหัวใจไดรับยากลุม Statin - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ serum K และมีคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ serum HCO3 และมีคาผลตรวจ > 22 mEq/L - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ urine protein - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการประเมิน UPCR - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการประเมิน UPCR และมีผลการประเมิน < 500 mg/g cr - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ Serum PO4 และมีผลการตรวจ ≤ 4.6 mg% - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ Serum iPTH และผลอยูในเกณฑที่เหมาะสม (< 500) - ผูปวยไดรับการ emergency vascular access กอนเริ่มทํา RRT การติดตามและประเมินรูปแบบ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง32 2. การติดตามประเมินผลการดําเนินงาน ตามมาตรการสําคัญ การติดตามประเมินผลการดําเนินงาน ภายใตกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังแบบ บูรณาการ 2.1 การประเมินเพื่อพัฒนาคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ สําหรับสถานบริการสาธารณสุข ประกอบดวย 4 องคประกอบ (พัฒนาโดย พญ.จุรีพร คงประเสริฐ สํานักโรคไมติดตอ) ที่สอดคลองกับกรอบแนวคิดรูปแบบ การดูแลผูปวยเรื้อรังแบบบูรณาการ องคประกอบที่ 1 ระบบขอมูลและสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) เกณฑในการประเมิน 1.1 มีระบบทะเบียนขอมูลการใหบริการที่ไดรับการพัฒนาสมบูรณครบถวน เปนปจจุบัน และจัดเก็บใน ระบบคอมพิวเตอรที่เหมาะกับการนําไปใชครอบคลุมการปองกันควบคุมโรคเรื้อรังและชะลอโรคไตเรื้อรัง 1.2 มีระบบสารสนเทศและขอมูลที่เชื่อมโยงกัน และแลกเปลี่ยนกันได เพื่อการบริการอยางตอเนื่องใน เครือขายและเชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 1.3 นําขอมูลมาวิเคราะห เพื่อพัฒนาคุณภาพการปองกัน ควบคุมโรคไตเรื้อรัง รวมทั้งออกแบบบริการ สุขภาพใหกับกลุมเปาหมาย ทั้งรายบุคคลและรายกลุมที่มารับบริการในสถานบริการ แผนภาพที่ 16 แสดงกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง32 2. การติดตามประเมินผลการด�าเนินงาน ตามมาตรการส�าคัญ การติดตามประเมินผลการด�าเนินงาน ภายใต้กรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบ บูรณาการ 2.1 การประเมินเพื่อพัฒนาคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ ส�าหรับสถานบริการสาธารณสุข ประกอบด้วย 4 องค์ประกอบ (พัฒนาโดย พญ.จุรีพร คงประเสริฐ ส�านักโรคไม่ติดต่อ) ที่สอดคล้องกับกรอบแนวคิดรูปแบบ การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังแบบบูรณาการ องค์ประกอบที่ 1 ระบบข้อมูลและสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) เกณฑ์ในการประเมิน 1.1 มีระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการที่ได้รับการพัฒนาสมบูรณ์ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน และจัดเก็บใน ระบบคอมพิวเตอร์ที่เหมาะกับการน�าไปใช้ครอบคลุมการป้องกันควบคุมโรคเรื้อรังและชะลอโรคไตเรื้อรัง 1.2 มีระบบสารสนเทศและข้อมูลที่เชื่อมโยงกัน และแลกเปลี่ยนกันได้ เพื่อการบริการอย่างต่อเนื่องใน เครือข่ายและเชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 1.3 น�าข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคุมโรคไตเรื้อรัง รวมทั้งออกแบบบริการ สุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย ทั้งรายบุคคลและรายกลุ่มที่มารับบริการในสถานบริการ แผนภาพที่ 16 แสดงกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 33 บทที่ 5 องคประกอบที่ 2 การปรับระบบและกระบวนการบริการ เกณฑในการประเมิน 2.1 มีการประเมินระยะของโรค โดยคัดกรอง คนหาความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือผูที่มีความเสี่ยงสูงตอโรคไตเรื้อรังเมื่อมีโอกาสโดย - ใหการวินิจฉัยและลงทะเบียนผูปวยรายใหม(ทั้งรายบุคคลและรายกลุมตามระยะของโรคไตเรื้อรัง) ในกรณีที่สงตอจากเครือขายใหแจงผลการวินิจฉัยกลับแกเครือขายที่สงมา - มีการประเมินปจจัยเสี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงตอความรุนแรงของระยะของโรคไตเรื้อรัง 2.2 ใหการบริการปองกันควบคุมโรคและดูแลรักษาสอดคลองกับระยะของโรคไตเรื้อรังโดยทีมสหวิชาชีพ - CKD ระยะ 1-3 ดูแลแบบบูรณาการระหวางคลินิก NCD และ CKD คลินิกชะลอไตเสื่อม - CKD ระยะ 4 และ 5 ดูแลโดยผูเชี่ยวชาญเฉพาะดาน ในคลินิกโรคไต 2.3 มีผูประสานงานโรคเรื้อรัง (Case Manager/Coordinator) ในการบริหารจัดการบริการดูแล ในภาพรวม เชื่อมโยงมุงเนนคุณภาพผลลัพธ โดยผูมารับบริการเปนศูนยกลางและมีทีมสหวิชาชีพ รวมวางแผน เพื่อการดูแลรักษาผูปวย อยางมีประสิทธิภาพทั้งดานสุขภาพทางกาย สุขภาพจิตและสังคม - มีการแบงปนขอมูลเพื่อการวางแผนรักษารวมกัน - มีการประชุมทีมงาน/หนวยงานยอยที่มีการกําหนด บทบาทหนาที่ที่ชัดเจนแลว เชน การ ติดตามผล มีการติดตามผูรับบริการใหมารับบริการตอเนื่องการใหความรู/ทักษะ การจัดการตนเองในการควบคุม ปจจัยเสี่ยงรวม การรักษา การคัดกรอง ภาวะแทรกซอน เปนตน เพื่อใหเกิดการสนับสนุน วางแผน พัฒนา การดูแลรวมกันในภาพรวม 2.4 มีเครือขายการดูแลรักษาโรคไตเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงไปชุมชน 2.5 มีแนวทางปฏิบัติและแนวทางในการเพิ่มคุณภาพการบริการของจังหวัด และ/หรือ คณะกรรมการ ดานโรคไตเรื้อรังจัดทําขึ้นตามแนวทางปฏิบัติระดับประเทศ เพื่อเปนแนวทางสนับสนุนการตัดสินใจใหบริการ 2.6 มีระบบการประสานงานใหคําปรึกษาระหวางทีม และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพกับ ผูใหบริการคลินิก/สถานบริการในเครือขาย - มีทีมผูจัดการระบบ และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพ - มีระบบการประสานงานใหคําปรึกษาระหวางผูเชี่ยวชาญ และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพ กับผูใหบริการคลินิก/สถานบริการในเครือขาย 2.7 Chronic Case Conference และ/หรือ KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูการดูแลและจัดการโรค - มีกิจกรรม Chronic Case Conference / KM ในโรงพยาบาลเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูการดูแล และจัดการโรค สมํ่าเสมออยางนอย 3 เดือน/ครั้ง - จัดใหมีกิจกรรม Chronic Case Conference / KM ระหวางโรงพยาบาลแมขายกับลูกขาย อยางนอยปละ 1 ครั้ง 2.8 มีระบบสงตอทั้งไปและกลับที่ทําใหผูรับบริการเขาถึงบริการไดงายและไดรับการดูแลที่ตอเนื่อง 2.9 มีระบบติดตามความกาวหนาของการดําเนินงานคลินิกชะลอไตเสื่อม
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง34 องคประกอบที่ 3 การใหความรูและการสนับสนุนการจัดการตนเอง (Education program and Self-management support) เกณฑในการประเมิน 3.1 จัดระบบเพื่อใหมีการสนับสนุน สงเสริมการตัดสินใจวางแผนการดูแล กํากับ และจัดการดูแล ดวยตนเองอยางตอเนื่อง รวมทั้งการจัดระบบเตือน หรือการติดตามเยี่ยมบาน และสนับสนุนการรวมกลุม การแลกเปลี่ยนเรียนรูของผูปวยและ/หรือผูดูแล 3.2 การคืนและแลกเปลี่ยนขอมูล รวมทั้งการแนะนําการใชยาแกผูรับบริการและ/หรือบุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจในการสรางเสริมพฤติกรรมการปองกัน และลดพฤติกรรมเสี่ยงและโอกาสเสี่ยง ความตอเนื่อง ในการใชยาที่จําเปนและเทคนิคการดูแลตนเองในชีวิตประจําวันตามระยะของโรค ประกอบการตั้งเปาหมาย เพื่อการวางแนวทาง/แผนปรับตัว การเปลี่ยนแปลง และการดํารงพฤติกรรมเพื่อการปองกันรักษาและฟนฟู 3.3 เสริมสรางพลังความสามารถในการจัดการตนเองของผูปวยและ/หรือผูดูแลรวมทั้งการจัดการอารมณ และผลกระทบทางสังคมที่ตองเผชิญกับสถานการณเปนโรคเรื้อรัง องคประกอบที่ 4 การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชน เกณฑในการประเมิน 4.1 ทีมเยี่ยมบาน (ทีมรักษไต) โดยเจาหนาที่ รพ.สต. รวมกับ อสม. และเครือขายสงเสริมสนับสนุน การดูแลกลุมปวยไตเรื้อรังตามระยะของโรค 3-5 โดยติดตามระดับนํ้าตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และ พฤติกรรมเสี่ยง ไดแก อาหารและโภชนาการ การออกกําลังกาย การใชยา 4.2 มีการสื่อสารและเสริมทักษะใหชุมชน สามารถจัดการเพื่อลดปจจัยเสี่ยงสูงหลักๆ ในชุมชนได - มีการสื่อสารขอมูลแกชุมชน - มีการประสานความรวมมือในเชิงนโยบายและแผนงาน เพื่อใหชุมชนสามารถจัดการลดปจจัยเสี่ยง ในชุมชน 4.3 สนับสนุนนโยบายและแผนการดําเนินงาน ที่เอื้อตอการปรับสภาพแวดลอมของชุมชน และ สนับสนุนการจัดการตนเองของผูเปนปวยและกลุมเสี่ยงสูง - โรงพยาบาลสนับสนุนหรือรวมดําเนินการปรับสภาพแวดลอมฯ (ชุมชนมีแผนงานและดําเนินการปรับสภาพแวดลอมชองชุมชนที่เอื้อตอการลดเสี่ยงลดโรค) 4.4 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอยางตอเนื่องและ/หรือจัดตั้งกลุม หรือชมรมเพื่อสุขภาพ สนับสนุนการปองกันควบคุมโรค ในชุมชน - โรงพยาบาลสนับสนุนหรือรวมดําเนินงานจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพในชุมชน(ชุมชนมีการจัดกิจกรรม เพื่อสุขภาพ หรือชุมชนมีการจัดตั้งกลุม/ชมรมเพื่อสุขภาพที่มีการดําเนินงานเปนรูปธรรม) 4.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูแนวทางการดูแลตนเองของกลุม ชมรมผูปวย โรคเรื้อรังและโรคไตเรื้อรังในชุมชน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 35 บทที่ 5 3. การประเมินผลการดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบครบวงจร ระดับจังหวัดและเขตสุขภาพ ตาม SI3M Scoring องคประกอบที่ 1 การพัฒนาโครงสรางกลไกการทํางาน เกณฑในการประเมิน 1.1 มีคําสั่งแตงตั้งคณะกรรมการดําเนินงานโรคไตเรื้อรัง โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกันและชะลอ การเสื่อมของไตในผูปวยโรคเรื้อรังในระดับเขตสุขภาพ 1.2 กลไกการขับเคลื่อนการดําเนินงานปองกันและควบคุมโรคไตเรื้อรัง 1.3 นโยบายแผนและการจัดสรรทรัพยากร (คน เงิน ของ) เพื่อแกปญหาโรคไตเรื้อรัง 1.4 มีผูจัดการระบบ (System Manager : SM) / ผูจัดการรายกรณี (Case Manager : CM) และ บุคลากรที่เกี่ยวของกับงานโรคไตเรื้อรัง องคประกอบที่ 2 การพัฒนาระบบขอมูลสารสนเทศ เกณฑในการประเมิน 2.1 ศูนยขอมูลสารสนเทศที่สนับสนุนการตัดสินใจของผูบริหาร 2.2 การวิเคราะหขอมูลสถานการณและการนําขอมูลไปใชใหเกิดประโยชน - ขอมูลที่ใชในการวิเคราะห - การวิเคราะหขอมูล การใชประโยชน องคประกอบที่ 3 การพัฒนากระบวนการดําเนินงานและนวัตกรรม เกณฑในการประเมิน ประเมินแยกตามรายมาตรการ มาตรการที่ 1 เฝาระวัง ติดตามและ การคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้งเพื่อเชื่อมโยง การใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ คําอธิบาย เนนการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผูปวยกลุมเสี่ยง DM HT ผูสูงอายุ และ ผูใชยา NSAIDs ทีมงานระดับชุมชนประกอบดวย - district health system - ตําบลจัดการสุขภาพ - ทีมรักษไต (จนท. รพสต. + อสม. + อสค.) กําหนดหนาที่ความรับผิดชอบของทีมที่ชัดเจน - มีการประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน การเยี่ยมบาน มาตรการที่ 2 การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมายเฉพาะ คําอธิบาย การสื่อสารเตือนภัย กระจายองคความรู สื่อสารรณรงคดวย key message จาก สวนกลางไปสูประชากรทั้งในวงกวาง กลุมเสี่ยง และกลุมปวย โดยกําหนดเปนนโยบายของพื้นที่
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง36 มาตรการที่ 3 การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรัง คําอธิบาย เนนการลดบริโภค และจําหนายอาหารเค็มการคุมครองผูบริโภค ระดับเขต/จังหวัด - ควบคุมผลิตภัณฑ - สนับสนุน/เผยแพรเมนูอาหารผูปวย NCD/CKD - สนับสนุนเครื่องมือกําหนดโปรตีนสําหรับผูปวยโรคไต ระดับพื้นที่ - มีตัวอยางผลิตภัณฑอาหารรวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่เหมาะสมกับผูปวย NCD/CKD เชน ปริมาณ โซเดียมตํ่าและนํ้าตาลตํ่า - สาธิตการปรุงอาหารใน รพ./รพ.สต. มาตรการที่ 4 การใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (มีทีมรักษไต) คําอธิบาย มีโปรแกรมการสอนและระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวยในเรื่องการใชยา, การรับประทานอาหาร (โปรตีน โซเดียม), การออกกําลังกายที่เหมาะสม และการใหคําแนะนําและเตรียมผูปวย เพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ระดับ รพ.สต. - จัดกิจกรรมเรียนรูแบบกลุมเพื่อใหผูปวยสามารถจัดการตนเองและควบคุมโรคได - จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM HT ควบคุมไมได หรือ eGFRไมคงที่ หรือมีพฤติกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย - จัดการปจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบานรวมกับชุมชน ระดับ รพช./ศสม. - จัดใหมีกลุม Self-help group เพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสม มุงใหเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ติดตามเยี่ยมบานใหครอบคลุม รวมกับทีมสหวิชาชีพและทีมชุมชน - ระวังรักษาภาวะแทรกซอน - การเตรียมความพรอมผูปวยเพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 4 - ให palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ระดับ รพท./รพศ. - เฝาระวังรักษาภาวะแทรกซอน - จัดใหมีการดูแลแบบ palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไมรับการบําบัดทดแทนไต - จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสม
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 37 บทที่ 5 มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ คําอธิบาย แนวทางการดําเนินงานและแนวทางเวชปฏิบัติโรค NCDs ครอบคลุมการสงเสริมสุขภาพ ปองกันควบคุมโรครักษาฟนฟู ระดับ รพ.สต. - ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด/ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP) - คัดกรองภาวะแทรกซอนของผูปวย DM HT (ตา, ไต, เทา, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) และ คัดกรองโรคไตในผูปวยที่มีความเสี่ยงโรคไต เชน DM, HT, ผูใชยา NSAIDs, ผูสูงอายุ - ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล - งดสูบบุหรี่ - ควบคุมนํ้าหนักตัว (คาดัชนีมวลกาย BMI) - ควบคุมอาหาร - ออกกําลังกาย ระดับ รพช./ศสม. - บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2 - ถามี DM เขา DM clinic - ถามี HT ไมมี DM เขา HT clinic - ถามีแต CKD ไมมี DM หรือ HT เขาวันเดียวกับ HT clinic - แยกบริการ CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4 - มีทีมสหวิชาชีพ (แพทย พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ) เพื่อใหบริการในคลินิก ระดับ รพท./รพศ. - จัดบริการเชนเดียวกับระดับ รพช. เพื่อดูแลผูปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง - ให palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) มาตรการที่ 6 การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมีความเขมแข็ง คําอธิบาย กระบวนการสงเสริมและสนับสนุนการจัดการความรูโรคไตเรื้อรัง ครอบคลุมการสงเสริม สุขภาพปองกันควบคุมโรค รักษาฟนฟู และคุมครองผูบริโภค เพื่อพัฒนานวัตกรรมตอยอด และขยายผลอยางเปน ระบบ การพัฒนาศักยภาพ - หลักสูตรการอบรม system manager - หลักสูตรการอบรม case manager - หลักสูตรการอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้น สําหรับสหวิชาชีพ - หลักสูตรการอบรม อสม./ทีมหมอครอบครัว - หลักสูตรการอบรมดานโภชนบําบัด สําหรับนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง38 องคประกอบที่ 4 การบูรณาการ เกณฑในการประเมิน 1. บูรณาการแผน Service Plan และ Prevention and Promotion และแผนอื่นๆที่เกี่ยวของ 2. บูรณาการทรัพยากร (คน เงิน เทคโนโลยี) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวงสาธารณสุข) 3. บูรณาการขอมูลสารสนเทศ (แหลงขอมูลหลากหลายที่เกี่ยวของ) 4. บูรณาการกระบวนการทํางานที่เชื่อมโยงเปนรูปธรรม องคประกอบที่ 4 การติดตามประเมินผล เกณฑในการประเมิน 1. ตามมาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตาม ประเมินผล และมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ โดยตองมีการรายงาน ผานระบบ program IT จาก 43 แฟมไปยังระบบรายงานของ HDC ทั้ง 17 ตัวชี้วัด 2. ผลงานตามเปาหมายหลักของแผนยุทธศาสตรฯอยางนอยรอยละ 50 ของผูปวย CKD ในทุก Stage Control โรคได (หมายถึง Rate decline of eGFR<4ml/min/1.73m2 /year) 4. ชุดขอมูลที่จําเปนในการติดตามและประเมินผล 4.1 ในระดับสถานบริการ 1. รายการขอมูลสําคัญที่ใชในการติดตาม ในระดับบุคคล - ตรวจวัดระดับความดันโลหิตทุกครั้งที่รับบริการ - ตรวจวัดระดับ Urine protein ในปสสาวะ และ คา eGFR ตามระยะของโรค - ทุกปใน CKD ระยะ 1-2 - ทุก 6 เดือนใน CKD ระยะ 3 - ทุก 4 เดือนใน CKD ระยะ 4 - ทุก 3 เดือนใน CKD ระยะ 5 และ urineprotein อยางนอยปละ 1 ครั้ง และพิจารณาตามความจําเปนในการติดตามดูแลผูปวย เชน พิจารณาตรวจถี่ขึ้นในผูปวยที่มี urine protein (ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g) และในผูปวยที่มี eGFR ไมคงที่ - ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ ดวยแถบวัด Urine paper ในปสสาวะทุก visit - การวัดระดับความรู ความเขาใจกอน-หลังการรับบริการ 2. รายการขอมูลสําคัญที่ใชในการติดตามในภาพรวม - ผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมได ขอมูลผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มี CKD ระยะ 3a -5 3. การติดตามและประเมินผลของสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ) - ผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมไดภาพรวมของทั้งจังหวัด - ขอมูลผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่มี CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทั้งจังหวัด
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 39 บทที่ 5 4.2 ในระดับชุมชนโดยชุมชน 1. ติดตาม และประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธของการดําเนินงาน 2. การเยี่ยมบาน โดยจัดลําดับตามสถานการณความรุนแรงของปญหาของผูปวย ดังนี้ - Index Case คือ กลุมที่สหวิชาชีพเห็นวามีความจําเปนตองเยี่ยมบาน  ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนทางไตที่ควบคุมไมได/eGFR ไมคงที่ หลังจากผานการเขา Group และ Individual education แลว  ผูปวยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge)  ผูปวยที่เพิ่งไดรับการทํา Vascular Access  กลุมที่เบื้องตนปฏิเสธการรักษา  อื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เชน ผูปวยไมมาตามนัด - Complicated cases เยี่ยมบานโดยทีม รพ. อยางนอยปละ 2 ครั้งหรือตามความจําเปน - Uncomplicated cases เยี่ยมบานโดยทีม รพ. อยางนอยปละ 1 ครั้ง - ทุก Cases เยี่ยมบานทุกเดือนโดย รพ.สต/อสม. 3. สรุปแฟมการเยี่ยมบานใหกับแพทยกอนการ F/U ครั้งตอไป ** หมายเหตุ Complicated case หมายถึง ผูปวยที่ไมสามารถควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดหรือความดันโลหิตได ตามเกณฑ แมจะไดรับการสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่สถานบริการแลว หรือ มีการลดลงของ eGFR เฉลี่ย > 4 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรตอป หรือมีภาวะแทรกซอนทางไต เชน ภาวะนํ้าและ เกลือเกิน สมดุลเกลือแรหรือกรดดางในเลือดผิดปกติ ทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่ง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง40 ตัวชี้วัด/เปาหมายมาตรการ เปาหมายผลการดําเนินงานแตละไตรมาส 3เดือน6เดือน9เดือน12เดือน อยางนอยรอยละ50 ของผูปวยCKDใน ทุกstagecontrol โรคได(controlโรค ไดหมายถึงeGFR ลดลง<4mL/min/ 1.73m2 /ป 1.เฝาระวังติดตามและคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอ การเกิดโรค(เนนการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผูปวยกลุมเสี่ยง DM,HT,ผูสูงอายุและผูใชยาNSAIDs) คัดกรองCKDในDM,HT 60% คัดกรองCKDในDM,HT 70% คัดกรองCKDใน DM,HT80% คัดกรองCKDในDM, HT90% 2.การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมาย เฉพาะ(มีการกําหนดKeymessageและสื่อสารไปสูประชากร ทั้งในวงกวางกลุมเสี่ยงและกลุมปวยในทิศทางเดียวกันทั้ง ประเทศ) มีการกําหนดkeymessage จากสวนกลาง มีการถายทอดลงไปถึงระดับ จังหวัด100% มีการถายทอดลงไปถึง ระดับชุมชน100% 3.การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรัง โดยชุมชน(เนนการลดบริโภคและจําหนายอาหารเค็มการ ควบคุมการจําหนายยาNSAIDs) กําหนดประเด็นในการ พัฒนาสิ่งแวดลอมจาก สวนกลาง -ประชุมรวมกับตัวแทน กระทรวงมหาดไทยและ สื่อสารไปยังอปท.ทั่ว ประเทศ -มีการจัดทําตําหรับอาหาร สําหรับผูปวยNCD-CKD มีการจัดอบรมการ ทําอาหารสําหรับผู ปวยNCD-CKDใน ทุกจังหวัด มีการจัดอบรมการทํา อาหารสําหรับผูปวย NCD-CKDใหกับผูปวย ญาติและผูที่สนใจใน ทุกรพ.ระดับF2ขึ้นไป 4.ใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(มีทีมรักษไต)มีหลักสูตรและเครื่องมือที่ พัฒนาจากสวนกลางใน การสรางทีมรักษไต มีการจัดอบรมทีมครูก.ของ ทีมรักษไตของแตละเขต ครบทุกเขต มีการอบรมทีม รักษไตครบทุก จังหวัด มีทีมรักษไต100%ใน ระดับM2,F1และF2 5.การพัฒนาคุณภาพการบริการและเชื่อมโยงการใหบริการระดับ ชุมชนกับสถานบริการในระดับตางๆ(มีการใหบริการคลินิก ชะลอไตเสื่อม(CKDclinic)และเครือขายบริการโรคไตเรื้อรัง) 100%ในระดับA,S,M1100%ในระดับM2, F1,และF2 6.การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมี ความเขมแข็ง(มีหลักสูตรในการพัฒนาสหวิชาชีพสําหรับผูปฏิบัติ งานในคลินิคชะลอไตเสื่อม(CKDclinic)ที่เกิดจากความรวมมือ ระหวางภาคีเครือขายที่ครอบคลุมสาขา มีหลักสูตรที่พัฒนาจาก สวนกลาง มีการจัดอบรมทีมครูก.ของ แตละเขตครบทุกเขต มีการจัดอบรมบุคลากร สหวิชาชีพครบทุกเขต 7.การกํากับติดตามและประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มี ประสิทธิภาพ มีระบบฐานขอมูลโรคไต เรื้อรังในHDCกระทรวง สธ.ครบทุกตัวชี้วัด17ตัว ของSPไต มีการนําขอมูลมาวิเคราะห ทําขอเสนอแนะเพื่อการ พัฒนาในทุกเขต มีการนิเทศติดตาม ประเมินผลโดยใช modelSIIIMทุกเขต บริการสุขภาพ มาตรการการจัดการโรคไตเรื้อรังและเปาหมายปงบประมาณ2559 ตารางที่8แสดงมาตรการการจัดการโรคไตเรื้อรังและเปาหมายปงบประมาณ2559 หมายเหตุ:ตัวชี้วัดที่ขีดเสนใตคือตัวชี้วัดquickwinที่เปนperformanceagreementของกระทรวงสาธารณสุข
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 41 ก ภาคผนวก ก.
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง42 สรุปสาระสําคัญ ความรูที่เกี่ยวของ เพื่อสนับสนุนการลดโรคไตเรื้อรัง หัวขอยอยที่ 1 สาเหตุการเกิดโรค ปจจัยเสี่ยงของโรค และความเสี่ยงของผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และการดําเนิน/ระยะของโรคไตเรื้อรัง 1. นิยามของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผูปวยที่มีลักษณะอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน โดยอาจจะมีอัตรากรองของไตผิดปกติหรือไมก็ได 2. ผูปวยที่มีอัตรากรองของไต<60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดตอกันเกิน 3 เดือน คําอธิบาย ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถึง ผูปวยที่มีลักษณะความผิดปกติของไต อยางใดอยางหนึ่งในสองขอตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมีอัตรากรองของไต (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผิดปกติหรือไมก็ได โดยที่ภาวะไตผิดปกติหมายถึงมีลักษณะ ตามขอใดขอหนึ่งดังนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือนดังตอไปนี้ - ผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria หรือ - ผูปวยที่ไมไดเปนเบาหวานที่ตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วันหรือตรวจพบ urine protein creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรือ protein dipstick ≥ 1+ หรือ - ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา เชน อัลตราซาวดพบถุงนํ้าในไต, นิ่ว, ไตพิการหรือ มีไตขางเดียว 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ จากผลการตรวจชิ้นเนื้อไต 2. ผูปวยที่มีอัตรากรองของไต <60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดตอกันเกิน 3 เดือนโดยที่อาจจะ ตรวจพบหรือไมพบวามีรองรอยความผิดปกติของไตก็ได 2. การแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง โรคไตเรื้อรังแบงไดเปน 5 ระยะ โดยแบงตามอัตราการกรองของไตเปนระยะที่ 1-5 ดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงการแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR (มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) คํานิยาม ระยะที่ 1 > 90 ปกติ หรือสูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย *หมายเหตุ ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติระยะ1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 43 ก หัวขอยอยที่ 2 การคัดกรองความผิดปกติทางไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1. การประเมินคาอัตราการกรองไต ผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคไตเรื้อรัง ควรไดรับการประเมินคาอัตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครั้ง ดวยการตรวจคา serum creatinine และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI คําอธิบาย 1. ผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคไตเรื้อรัง (ตารางที่ 2) ควรไดรับการประเมินคาอัตราการกรองไต อยางนอยปละ 1 ครั้ง ดวยการตรวจคาซีรั่มครีอะตินิน (serum creatinine, S.Cr) - โรคเบาหวาน - โรคความดันโลหิตสูง - อายุมากกวา 60 ปขึ้นไป - โรคแพภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจกอใหเกิดไตผิดปกติ - โรคติดเชื้อในระบบตางๆ (systemic infection) ที่อาจกอใหเกิดโรคไต - โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) - โรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสวนบนซํ้าหลายครั้ง - โรคเกาท (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง - ไดรับยาแกปวดกลุม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจํา - มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตขางเดียวทั้งที่เปนมาแตกําเนิดหรือเปนในภายหลัง - มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว - ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปสสาวะ - ตรวจพบถุงนํ้าในไตมากกวา 3 ตําแหนงขึ้นไป ** หมายเหตุ ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงแนะนําใหมีการตรวจประเมินคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครั้ง 2. การตรวจวัดคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวยวิธี enzymatic method เพื่อการประเมิน คาอัตราการกรองไต และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ตามตารางที่ 2 โดยการคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ในกรณีที่โรงพยาบาลตรวจคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวยวิธี modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมินคา eGFR 3. การรายงานผลคาระดับ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนิยม 2 ตําแหนง เชน คา serum creatinine เทากับ 1.01 mg/dl ทั้งนี้ในการวินิจฉัยภาวะไตเรื้อรังจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มีขอพิจารณา คือผูปวย โรคเบาหวานที่มีระดับอัตราการกรองไตที่ตํ่าลง มักจะมี albuminuria และมักจะพบวามี diabetic retinopathy (DR) รวมดวย หากมี albuminuria แตไมมี DR ควรทําการหาสาเหตุอื่นที่ทําใหมี albuminuria หรือมีภาวะ อัตราการกรองไตที่ลดลง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง44 ตารางที่ 2 แสดงการคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI เพศ ระดับครีอะตินินในเลือด (มก./ดล.) สมการ หญิง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-1.209 x (0.993)Age *สูตรคํานวณที่ใชประเมินอัตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคํานึงถึงวิธีตรวจวัดในผูปวยที่อายุ นอยกวา 18 ปควรใชสูตรการคํานวณ eGFR สําหรับผูปวยเด็ก หัวขอยอยที่ 3 การรักษาบําบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) 1. การรักษาบําบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทั้งคําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต คําอธิบาย ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลดังนี้ 1. ทางเลือกนการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2. คําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต ไดแก 2.1 Vascular access surgery: ในกรณีเลือกฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม (hemodialysis: HD) 2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณีเลือกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD) 3. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (อัตรากรองไต <15 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผูปวยพรอม ญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจมาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิเพื่อพบอายุรแพทยโรคไต ถาอาการปกติและไมมี ขอบงชี้ที่รีบดวนในการบําบัดทดแทนไตอายุรแพทยโรคไตสามารถพิจารณาสงกลับไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนแลว นัดพบอายุรแพทยโรคไต 3 เดือน/ครั้งและพบแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาลชุมชนเดือนละ 1 ครั้ง ขอบงชี้ที่ควรสงพบอายุรแพทยโรคไตกอนกําหนดนัด ไดแก 1. มีอาการ uremia 2. มีปญหา volume overloads ที่ไมตอบสนองตอยาขับปสสาวะ 3. มีปญหาความดันโลหิตสูงที่ไมตอบสนองตอยาลดความดันโลหิตมากกวา 3 ชนิดขึ้นไป
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 45 ก สรุปสาระสําคัญ เปาหมายการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1. เปาหมายของระดับนํ้าตาลในผูปวยเบาหวานเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตคือ HbA1c<7.0% แตควรระวังในผูปวยกลุมที่มีความเสี่ยงตอภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า 2. เปาหมายของระดับความดันโลหิตในผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูงคือ Systolic Blood Pressure (SBP)≤130 มม.ปรอท และ Diastolic Blood Pressure (DBP)≤80 มม.ปรอท คําอธิบาย ผูปวยโรคเบาหวานมีความสี่ยงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง โดยปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคไตจากเบาหวานมีดังนี้ 1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน 2. การควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดไมดี 3. การควบคุมระดับความดันโลหิตสูงไมดี 4. การรับประทานอาหารประเภทโปรตีนมาก 5. ภาวะไขมัน (โคเลสเตอรอล) ในเลือดสูง 6. การสูบบุหรี่ 7. ปจจัยทางพันธุกรรม 1. เปาหมายของการรักษาปองกันและชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน แสดงในตารางที่ 4 ตารางที่ 3 แสดงเปาหมายของการรักษาเพื่อปองกันและชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน เปาหมายของการดูแลผูปวยโรคเบาหวาน เปาหมาย Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%** ระดับนํ้าตาลกอนอาหารเชา (หลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง) 70-130 มก./ดล. ระดับความดันโลหิต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท Urine dipstick albumin Negative ระดับไขมัน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณีมีโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมกับโรคเบาหวาน) ระดับไขมัน HDL >40 มก./ดล.ในผูชายและ >50 มก./ดล.ในผูหญิง ระดับไขมัน Triglyceride <150 มก./ดล. * โดยควรตรวจเมื่อระดับนํ้าตาลกอนอาหารเชา (หลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง) ไดคาเปาหมายแลวและควรตรวจ HbA1C อยางนอยทุก 6 เดือน ** ในผูปวยกลุมที่มีความเสี่ยงตอภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (hypoglycemia) อายุมากหรือมีโรครวมหลายโรค อาจไมจําเปนตองลดให HbA1C< 7 %
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง46 2. เปาหมายการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยความดันโลหิตสูง ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง นอกจากนี้ผูปวยโรคไตเรื้อรังเองมัก จะมีความดันโลหิตสูงรวมดวย ดังนั้นการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยกลุมนี้ ประกอบดวยการควบคุม ความดันโลหิตใหไดตามเปาหมายและการลดปริมาณโปรตีนในปสสาวะ โดยคาเปาหมายของระดับความดันโลหิตที่ หวังผลชะลอการเสื่อมของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังคือ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท สรุปเปาหมาย ตารางที่ 4 แสดงเปาหมายของการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยความดันโลหิตสูง เปาหมายการรักษา Blood pressure ตํ่ากวา 130/80 mmHg Body mass index 18.5-24.9 kg/m2 Hemoglobin มากกวา 10 g/dl HbA1C นอยกวา 7% LDL-cholesterol นอยกวา 100 mg/dl Serum bicarbonate มากกวา 22 mEq/L Urine protein-creatinine ratio นอยกวา 500 mg/g ปริมาณการกินโซเดียม ไมเกิน 2,300 mg/day (ไมเกิน 5 ชอนชาตอวัน) ปริมาณการกินโปรตีน ไมเกิน 0.8 g/kg/day (ไมเกิน 8 ชอนโตะตอวัน) สูบบุหรี่ เลิกสูบบุหรี่ ออกกําลังกาย 30 นาทีตอวัน อยางนอย 3 วัน ตอสัปดาห
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 47 ก สรุปสาระสําคัญ การใชยาที่เหมาะสมสําหรับโรคไตเรื้อรัง ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง หัวขอยอยที่ 1 การใชยาเพื่อรักษาและชะลอการเสื่อมของไต การใชยาในการยับยั้งระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพื่อชะลอการเสื่อม ของไตผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะหากมีความดันโลหิตสูงรวมดวยควรใชยา Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) หรือ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB) เปนอันดับแรกหากไมมีขอหามเพื่อหวังผล ลดความดันโลหิตและเพื่อชะลอการเสื่อมของไตทั้งนี้ควรติดตามตรวจวัดความดันโลหิต, อัตรากรองของไตและระดับ โปตัสเซียมในเลือดเพื่อเฝาระวังภาวะแทรกซอนของยา ACEI หรือ ARB ในผูปวยไตเรื้อรัง คําอธิบาย การใชยายับยั้งระบบ RAAS ที่ใชโดยทั่วไปมียาอยู 2 กลุมคือ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) ตัวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) ตัวอยางเชน losartan เพื่อปองกันการเสื่อมของไต ซึ่งยาในกลุมนี้มีผลดี 2 ดานคือ 1. ผลตอการไหลเวียนของเลือด (hemodynamic effect) โดยทําใหลดความดันโลหิต ลดระดับ glomerular capillary pressure รวมทั้งลด proteinuria ซึ่ง hemodynamic effect นี้ นับเปนสิ่งสําคัญที่สุดใน การชะลอการเสื่อมของไต 2. ผลอื่น (non-hemodynamic effect) พบวาการยับยั้ง RAAS จะสงผลใหยับยั้งการสราง extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growthfactor ซึ่งทําให ชวยยับยั้งการเกิดพังผืด (fibrosis) ของไตมีการศึกษามากมายซึ่งแสดงวา ACEI หรือ ARB ไดผลดีในการชะลอ การเสื่อมของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังชนิดตางๆทั้งที่เปนโรคไตเรื้อรังจากเบาหวานและที่ไมใชจากเบาหวาน แนวทางการใชยากลุม ACEI และ ARB มีขอแนะนําดังนี้ 1. ควรติดตามระดับความดันโลหิต อัตรากรองไต และระดับโปตัสเซียมในเลือดเพื่อเฝาระวังผลภาวะ แทรกซอนของ ACEI หรือ ARB ในผูปวยไตเรื้อรัง (ตารางที่ 5) ตารางที่ 5 แนวทางการติดตามตรวจวัดความดันโลหิตอัตรากรองไตและระดับโปตัสเซียมในเลือด เพื่อเฝาระวังผลภาวะแทรกซอนของ ACEI หรือ ARB ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง* คาที่วัดได คาความดันชิสโตลิค (มม.ปรอท) ≥120 110 - 119 <110 GFR (mL/min/1.73 m2 ) ≥60 30 - 59 <30 GFR ที่ลดลงในชวงแรก (%) <15 15 - 30 >30 ระดับโปแตสเซียมในเลือด (mmol/L) ≤4.5 4.6 - 5.0 >5 ชวงเวลาที่แนะนําในการติดตาม หลังจากเริ่มใชยาหรือเพิ่มขนาดยา 4 - 12 สัปดาห 2 - 4 สัปดาห < 2 สัปดาห หลังจาก BP ถึงเปาหมายและขนาดยาคงที่ 6 - 12 สัปดาห 3 - 6 สัปดาห 1 - 3 สัปดาห
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง48 **ในทางปฏิบัติเพื่อลดจํานวนครั้งที่ผูปวยมาโรงพยาบาลสามารถปรับยา ACEI, ARB กอนนัด 1 สัปดาหกอนมาพบ แพทยแลวตรวจซีรั่มครีเอตินินและโปตัสเซียมในวันนัด * ขอควรระวัง 1) หากมีภาวะสูญเสียนํ้าจากรางกาย เชน อุจจาระรวงควรหยุดการให ACEI, ARB ชั่วคราว 2) ระมัดระวังในการใชยากลุมนี้ ในผูปวยอายุมากกวา 70 ป 2. การเปลี่ยนแปลงในการดูแลรักษาโดยพิจารณาจากการลดลงของอัตรากรองไตในชวงแรกๆของ การใชยา ACEI และ ARB (ตารางที่ 6) ตารางที่ 6 แสดงแนวทางการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังโดยพิจารณาจากการลดลงของอัตรากรองไตใน ชวงแรกๆ ของการใชยา ACEI และ ARB GFR ที่ลดลง 0-15% 15-30% 30-50% >50% การปรับขนาดยา ACE-I และ ARB ไมปรับ ไมปรับ ลดยา หยุดยา ระยะเวลาที่พิจารณาปรับ ขนาดยา ตามผลของ อัตรากรองไต 1 ครั้งหลังจากใชยาแลว 10 - 14 วัน ถาระดับ อัตรากรองไตที่วัดซํ้า ยังคงอยูในพิสัย 15-30% ตํ่าลงจากคาพื้นฐานให ตรวจติดตามอัตรา กรองไตเปนระยะ ทุกระยะ 5-7 วัน จนกระทั่งอัตรา กรองไตอยูในพิสัย ไมเกิน 30% ที่ลด ลงจากคาพื้นฐาน ทุกระยะ 5-7 วัน จนกระทั่งอัตรา กรองไตอยูในพิสัย ไมเกิน 15% ที่ลด ลงจากคาพื้นฐาน ใหประเมินหาสาเหตุของ อัตรากรองไตที่ลดลง (รวมทั้งพิจารณาวามี โรคหลอดเลือดไต หรือไมดวย) ไมจําเปน ไมจําเปน จําเปน จําเปน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 49 ก สรุปสาระสําคัญ ความรูการออกกําลังกายที่เหมาะสมเพื่อปองกันและชะลอความเสื่อมของไต 1. ปญหาและขอจํากัดในการออกกําลังกายสําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่มีภาวะไตเสื่อม 1.1 การออกกําลังกายสําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่มีภาวะไตเสื่อมมักถูกมองขามไมไดรับความสนใจในเชิงคลินิก 1.2 ผูใหบริการมีความเชี่ยวชาญที่ไมเพียงพอ 1.3 ไมมีรูปแบบในการออกกําลังกายที่ชัดเจน 1.4 ผูปวยที่มีภาวะไตเสื่อม มีขอจํากัดดานเวลาในการออกกําลังกาย 1.5 ผูปวยมีขอหามสําหรับการออกกําลังกาย 1.6 ผูปวยไมเห็นคุณคาและปฏิเสธการออกกําลังกาย 2. แนวทางสําคัญในการออกกําลังกายจาก ACSM & Australian Guidelines 2.1 แนวทางการดําเนินงานของ Australian Guidelines - ระบุอยางชัดเจนวา “การขาดกิจกรรมทางกาย” เปนปจจัยเสี่ยงสําคัญของ CKD (major risk factor) - การออกกําลังกายในผูปวยโรคไตเรื้อรังมีความปลอดภัยสูงและไมสงผลตอการเสียชีวิตแมในผูปวย ที่มีการออกกําลังกายมากกวา 30,000 ชั่วโมง - การออกกําลังกายแบบAerobicที่ระดับความสามารถมากกวารอยละ60ของความสามารถสูงสุด ของผูปวย จะชวยสงเสริมความแข็งแรงของระบบหัวใจและระบบหายใจ ซึ่งเปนปญหาของผูปวย โรคไตเรื้อรัง - การออกกําลังกายแบบออกแรงตาน ยังไมมีหลักฐานที่แนชัดวาสามารถยับยั้งหรือชะลอการสลาย กลามเนื้อ การติดเชื้อในผูปวยโรคไตเรื้อรัง แตก็ถือวามีความสําคัญเนื่องจากมีประโยชนตอ การสรางความหนาแนนของกระดูกและมวลกลามเนื้อ - การกําหนดรูปแบบหรือโปรแกรมในการออกกําลังกาย ควรกําหนดตามลักษณะของแตละบุคคล เพื่อใหสอดคลองกับวิถีชีวิต ปจจัยเสี่ยง และระยะของโรค
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง50 แผนภาพที่ 1 แสดงความสัมพันธของรูปแบบวิถีชีวิต ที่ขาดกิจกรรมทางกายที่พอเหมาะ ตอการเกิด CKD 2.2 ACSM Guidelines ไดมีขอแนะนําสําหรับการออกกําลังกายที่เหมาะสม สําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่ มีภาวะไตเสื่อม/ผูปวยโรคไตเรื้อรัง และผูทีมีขอจํากัดไวตามตาราง ดังนี้ ตารางที่ 7 แสดงขอแนะนําสําหรับการออกกําลังกายที่เหมาะสม
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 51 ก 3. ความสําคัญของการออกกําลังกาย ผูปวยไตวายเรื้อรังจะมีความผิดปกติทางกายภาพ จากการสูญเสียมวลกลามเนื้อและนํ้าหนัก การบวมนํ้า ภาวะเหนื่อยลา ความผิดปกติของระบบสืบพันธ Uremic myopathy และ Uremic neuropathy ซึ่ง การออกกําลังกายจะชวยแกไขใหปญหาของผูปวยไตวายเรื้อรังดีขึ้น ตามแผนภาพดังนี้ แผนภาพที่ 2 แสดงการทํางานของรางกายขณะออกกําลังกาย Exercise ↓blood flow to GI Blood flow ↓blood flow to kidneys ↓ body fluid ↑electrolyte loss ↑ to working muscles ↑ to brain, heart, Intensity- dependent ↑ sweating ↑ body ↑ hemoconc. + + Brain (Post.Pit.Gl) ↑↑ Heart work ADH ↑Kidneys reabsorption + Loading Loading 4. การออกกําลังกายที่เหมาะสมกับ CKD : หลักการสําคัญในการจัดรูปแบบการออกกําลังกายที่เหมาะสมกับ ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ตารางที่ 8 แสดงหลักการสําคัญในการจัดรูปแบบการออกกําลังกายที่เหมาะสมกับผูปวยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ประเภท (Type) 1. การออกกําลังกายแบบ Aerobic (A) : อยางนอย 30 นาที moderate intensity จํานวน 5 วันตอสัปดาห 2. การออกกําลังกายแบบ Resistance(R) : เนนที่กลุมกลามเนื้อหลัก จํานวน 2 ครั้ง ตอสัปดาห การจัดกิจกรรมยืดเหยียด (Flexibility activities) สามารถทําไดตลอด ตามความ สามารถ และ กอนและหลังการออกกําลังกายแบบ A และ R เวลา (Time) ออกกําลังกายตอเนื่อง 30 นาที แตถาผูปวยไมสามารถทําไดหรือมีขอจํากัด ก็ควรทําให ไดอยางนอย 10 นาที ความถี่ (Frequency) 1. อยางนอย 5 วันตอสัปดาห อยางนอย 30 นาที รวม 150 นาทีตอสัปดาห 2. อยางนอย 3 วันตอสัปดาห อยางนอย 50 นาที รวม 150 นาทีตอสัปดาห Distribute the sessions over the week and aim to have no more than 2 consecutive days without physical activity (enough time to recover and adapt between sessions).
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง52 ความหนัก (Intensity) 1. เริ่มตนจากการออกกําลังในระดับเบา คือเริ่มรูสึกเหนื่อย 2. ตอดวยการออกกําลังกายในระดับปานกลาง คืออุณหภูมิเพิ่มขึ้น หายใจถี่ขึ้น และ เหงื่อออกเล็กนอย 3. การทดลอบความเหนื่อยดวย “talk test” เพื่อทดสอบการออกกําลังกายระดับ หนักปานกลาง ซึ่งความเหนื่อยจะอยูในระดับที่พูดได แตรองเพลงไมไดและ การออกกําลังกาย ในความหนักระดับหนักปานกลาง สามารถชะลอความเสื่อมได อยางเหมาะสม 5. โปรแกรมในการออกกําลังกาย 5.1 การออกกําลังกาย แบบ Muscle Strength สําหรับ CKD - เนนกลามเนื้อกลุมขา สะโพก หลัง หนาทอง หนาอก ไหล และแขน และควรทําอยางนอย 2 ครั้ง ตอสัปดาห - การออกกําลังกายที่เหมาะสมกับผูปวยที่เพิ่งเริ่ม หรือมีภาวะออนแรง หรือ post-dialysis ควรเนนออกกําลังแขน ขา และควรออกกําลังกายแบบ Soft weight หรือขวดนํ้าพลาสติกบรรจุนํ้า - สวนการออกกําลังกายที่เหมาะสมในกลุมนี้สําหรับผูที่ทําอยางสมํ่าเสมอคือยางยืด(Elasticband), Ball exercise, Weight station as progression 5.2 การออกกําลังกาย แบบ Aerobic สําหรับ CKD - ควรทําอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห รวมเวลา อยางนอย 90 นาทีขึ้นไป - คํานวณความหนักที่เหมาะสมกับการออกกําลังกาย ที่ระดับ heart rate 60–70% คํานวณ Age-predicted max.HR calculation = 220 – age (yrs) ตัวอยาง Age-predicted max.HR for a 20-yrs patient = 220 – 20 = 200 bpm ดังนั้น การออกกําลังกายที่เหมาะสม ควรหนักในระดับ heart rate 60–70% = (60/100) 200 คือ 120 bpm 5.3 การออกกําลังกาย Flexibility สําหรับ CKD โดยควรทํากอนและหลังการออกกําลังกายทุกครั้ง
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 53 ก 5.4 การออกกําลังกาย เพื่อลดการบวมของขา สําหรับ CKD สามารถทําได โดย 1. นอนราบ ยกขาสูงกวาศรีษะ 2. นั่งหอยขา กระดกขอเทาขึ้น- ลง /ขยับ ซาย-ขวา และกระดกปลายเทาขึ้น-ลง 3. นอนราบศีษะตํ่า
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง54 สรุปสาระสําคัญ ความรูดานอาหารและโภชนาการเพื่อปองกันและชะลอความเสื่อมของไต และภาวะทุพโภชนาการ ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับพลังงานโปรตีนและเกลือแรจากอาหารในปริมาณที่เหมาะสมตามระยะของ โรคไตเรื้อรังเพื่อชวยชะลอการเสื่อมของไตและปองกันการเกิดภาวะทุพโภชนาการ คําอธิบาย ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับพลังงานโปรตีนและเกลือแรจากอาหารในปริมาณที่เหมาะสมตามระยะของ โรคไตเรื้อรัง ดังนี้ 1. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-3 - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 35 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (35 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ< 60 ป - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 30 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (30 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ ≥ 60 ป - โปรตีนที่ผูปวยควรไดรับตอวัน 0.8-1.0 กรัมตอนํ้าหนักตัวที่ควรเปน 1 กิโลกรัม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biological value protein) โปรตีนที่มีกรดอะมิโนจําเปนครบถวน ไดแก โปรตีนจากเนื้อสัตว ไขขาว เปนตน 2. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 35 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (35 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ<60 ป - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 30 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (30 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ ≥ 60 ป - โปรตีนที่ผูปวยควรไดรับตอวัน 0.6-0.8 กรัมตอนํ้าหนักตัวที่ควรเปน 1 กิโลกรัม (0.6-0.8 g/kg IBW) โดยเปนโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biological value protein) โปรตีนที่มีกรดอะมิโนจําเปนครบถวน ไดแก โปรตีนจากเนื้อสัตว ไขขาว เปนตน
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 55 ก สรุปสาระสําคัญ การใหการดูแล และคําแนะนําเรื่องการบําบัดทดแทนไตและขอบงชี้ที่ควรเริ่มการบําบัด ทดแทนไต ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆรวมทั้งคําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต คําอธิบาย ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลดังนี้ 1. ทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2. คําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต ไดแก - Vascular access surgery: ในกรณีเลือกฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม (hemodialysis : HD) - Tenckhoff catheter insertion: ในกรณีเลือกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis : PD) 3) ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (อัตรากรองไต<15 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผูปวยพรอมญาติ ที่มีอํานาจ ในการตัดสินใจมาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิเพื่อพบอายุรแพทยโรคไต ถาอาการปกติและไมมีขอบงชี้ ที่รีบดวนในการบําบัดทดแทนไตอายุรแพทยโรคไต สามารถพิจารณาสงกลับไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนแลว นัดพบอายุรแพทยโรคไต และพบแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาลชุมชน ขอบงชี้ที่ควรสงพบอายุรแพทยโรคไตกอนกําหนดนัด ไดแก 1. มีอาการ uremia 2. มีปญหา volume overload ที่ไมตอบสนองตอยาขับปสสาวะ 3. มีปญหาความดันโลหิตสูงที่ไมตอบสนองตอยาลดความดันโลหิตมากกวา 3 ชนิดขึ้นไป
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง56 สรุปสาระสําคัญ การสงผูปวยตอจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไตและการรับผูปวยโรคไต เรื้อรังกลับมาดูแลตอในโรงพยาบาลชุมชน ควรสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรังจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้พรอมกับขอมูล และแบบฟอรมขอรับคําปรึกษา ทั้งนี้ผูปวยโรคไตเรื้อรังบางรายสามารถดูแลและรักษาโดยแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาล ชุมชนได ภายใตคําแนะนําของอายุรแพทยโรคไต คําอธิบาย แพทยทั่วไปสามารถใหการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังไดรวมกับอายุรแพทยโรคไต โดยแพทยทั่วไปและ อายุรแพทยโรคไตควรมีการตกลงกัน และทําความเขาใจในระบบสงตอการดูแลผูปวย เพื่อใหผูปวยไดรับการดูแลที่ เหมาะสม 1. แนวทางการสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรังจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไต ประกอบดวย 1.1 การวินิจฉัยผูปวยโรคไตเรื้อรัง และแยกผูปวยตามระยะจากอัตรากรองไต (คํานวณจาก CKD - EPI) และตรวจโปรตีนในปสสาวะโดยสงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อ - มีภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือมีคาการทํางานของไตลดลงเร็วภายในระยะเวลาเปนวันหรือสัปดาห - Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick) หางกัน 2 สัปดาหติดตอกัน - ตรวจพบโปรตีนในปสสาวะดวยแถบสี (dipstick) มีคา proteinuria 4+ หลังไดรับการควบคุม ความดันโลหิตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดือน - ระดับโปตัสเซียมในเลือด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครั้ง หลังจากมีการตรวจซํ้าและ ยืนยันผลแลว 1.2 ขอมูลที่ควรสงมาพรอมกับผูปวยเมื่อสงตออายุรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรับคําปรึกษา ไดแก - ประวัติทั่วไปโดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดินปสสาวะความดันโลหิตระหวางการรักษา - ประวัติยาผูปวยทั้งยาที่ผูปวยเคยไดรับและยาปจจุบันที่ใชอยู - การตรวจรางกาย - ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ  ผลการตรวจเลือด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS) ที่ไดรับ การตรวจครั้งลาสุดยอนไปถึงคาการทํางานของไตปกติที่ผูปวยเคยมีหรือคาการทํางานของไต ครั้งแรกที่ผูปวยมารับการตรวจรักษา  ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis) 2. แนวทางการรับผูปวยโรคไตเรื้อรังกลับมาดูแลตอในโรงพยาบาลชุมชน ผูปวยโรคไตเรื้อรังสามารถสงกลับมาดูแลตอเนื่องในโรงพยาบาลชุมชน ไดแก 2.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (G4) (eGFR 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ที่มีคาการทํางาน ของไตคงที่ (eGFR ลดลงไมมากกวา 5 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร/ป) หรือลดลงจากคาการทํางานของไตเริ่มตน ไมเกินรอยละ 25 เมื่อเทียบกับคาหนาที่ไตพื้นฐานของผูปวย (baseline eGFR) 2.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 หรือระยะที่ 5 (G 4, 5; eGFR<30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) และ ปฏิเสธการบําบัดทดแทนไตหลังจากที่ไดพบกับอายุรแพทยโรคไตแลว
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 57 ก 2.3 ผูปวยที่มีโปรตีนในปสสาวะปริมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมีอาการของ nephrotic syndrome ไมบวมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดดี (อยางนอย 130/80 mmHg) ทั้งนี้จะมี การสงตอผูปวยกลับโรงพยาบาลชุมชนโดยอายุรแพทยโรคไตพรอมคําปรึกษาไดแก - แนวทางการดูแลตอเนื่องตามระยะของโรคไตเรื้อรัง - การปรับยาที่ผูปวยจําเปนตองไดรับ - การสงผูปวยกลับมาพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ 3. เปาหมายการดูแลรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 เปาหมายการดูแลรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 3.1 เพื่อชะลอการเสื่อมของไต 3.2 มีการเฝาระวังและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทํางานของไตที่ลดลง 3.3 มีการปรับขนาดยาใหเหมาะสมกับการทํางานของไต 3.4 มีการสงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ตามเกณฑ 4. การตรวจติดตามผูปวยผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ควรนัดตรวจติดตามทุก 1-3 เดือน โดยควรมีองคประกอบในการติดตามดังนี้ 4.1 การซักถามประวัติอาการทั่วไป 4.2 การตรวจรางกายควรวัดความดันโลหิต ชั่งนํ้าหนัก ตรวจดูอาการบวม 4.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ ประกอบดวย - การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาทําได) - การตรวจเลือดไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สําหรับผูปวย เบาหวาน) ในกรณีที่สามารถตรวจไดควรตรวจ HbA1c, serum albumin,lipid profile รวมดวย 5. แนวทางการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต แพทยทั่วไปของโรงพยาบาลชุมชนสามารถดูแลรักษาผูปวยและรับยาตอเนื่องไดที่โรงพยาบาลชุมชน ภายใตคําแนะนําจากอายุรแพทยโรคไต 6. เปาหมายการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต 6.1 เฝาระวังและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทํางานของไตที่ลดลง 6.2 ปรับขนาดยาใหเหมาะสมกับการทํางานของไต 6.3 สงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ตามเกณฑ 6.4 End of life care ตามความเหมาะสม 7. การตรวจติดตามผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต 7.1 ควรติดตามผูปวยทุก 1 เดือนโดยติดตามประวัติอาการทั่วไป 7.2 วัดความดันโลหิตชั่งนํ้าหนักตรวจดูอาการบวม 7.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สําหรับผูปวยเบาหวาน)
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง58
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 59 ข คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 59 ภาคผนวก ข.
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง60 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ ระดับจังหวัด สํานักงาน สาธารณสุข จังหวัด 1.กําหนดการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)เปน วาระของจังหวัด นายแพทยสสจ. NCDBoard 2.จัดชี้แจงการดําเนินงานตามแนวทางที่กําหนดไวให ผูเกี่ยวของของจังหวัด 3.มีคณะกรรมการขับเคลื่อนการดําเนินงานโรคไต เรื้อรังโดยมีประชุมอยางนอย1ครั้งทุกไตรมาส 4.บริหารจัดการงบประมาณที่ไดรับจัดสรรจากกรม ควบคุมโรค 5.กํากับติดตามผลการดําเนินงาน(ตามตัวชี้วัดที่ กําหนดไว) โรงพยาบาล ระดับAและS 1.จัดบริการคลินิกโรคไตเรื้อรังตามแนวทางเวชปฏิบัติ ที่เกี่ยวของ -แพทยและพยาบาลใน CKDClinic -CM -คําแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังกอนการบําบัด ทดแทนไตพ.ศ.2558สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย -ขอแนะนําเวชปฏิบัติการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม -คูมือผูปวยลางไตผานทางชองทอง -คูมือปฏิบัติการเพื่อการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร -สํานักโรคไมติดตอ 2.สื่อสารเตือนภัยและรณรงคเรื่องโรคไตเรื้อรัง-ฝายเวชกรรม(ผูผิดชอบ งานปฐมภูมิของCUP) -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -สํานักโรคไมติดตอ -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร บทบาทของหนวยงานที่เกี่ยวของในการปฏิบัติงานพัฒนาการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ประจําปงบประมาณ2559 ตารางที่9บทบาทของหนวยงานที่เกี่ยวของในการปฏิบัติงานพัฒนาการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ประจําปงบประมาณ2559
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 61 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับการบําบัดทดแทนไต -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไร(9.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง(6.30นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน(7.33นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQT- YAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 โรงพยาบาล ระดับAและS 3.ติดตามผลการรักษาหลังการสงกลับ-CM-เอกสาร/เครื่องมือตามขอตกลงในการสงตอตามCPG -ระบบติดตามผานProgramที่มีอยูในรพ. ในชุดขอมูลผลการรักษารายบุคคล(เอกสารแนบหลัก) -สํานักโรคไมติดตอ -สํานักงานวิจัยเพื่อ การพัฒนาหลักประกัน สุขภาพไทย 4.เปนโรงพยาบาลแมขายของการบริการรักษาโรคไต เรื้อรัง(ตามเกณฑของServiceplan) -SMTeam-แนวทางพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาไต-แผนพัฒนาระบบ บริการสุขภาพ (Serviceplan) สาขาโรคไต
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง62 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 5.เปนพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาในการพัฒนาศักยภาพ บุคลากรเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังในสถานบริการลูกขาย -SMTeam 6.ใหความรูและพัฒนาศักยภาพของกลุมอาสาสมัคร ครอบครัว(อสค.)ในการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรัง -คูมือความรูเบื้องตนโรคไตสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน ระดับอําเภอ โรงพยาบาล ระดับMและF 1.สื่อสารเตือนภัยและรณรงคเรื่องโรคไตเรื้อรัง ผานการจัดกิจกรรม -สื่อสารประชาสัมพันธในสถานบริการ -ใหความรูสรางความตระหนักใหผูมารับบริการใน คลินิก -ฝายเวชกรรม (ผูรับผิดชอบงาน ปฐมภูมิของCUP) -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไร(9.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง(6.30นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน(7.33นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -สํานักโรคไมติดตอ -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 63 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 2.คัดกรองความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการ ประเมินคัดกรองDMและHTประจําปและจัดกลุม เพื่อใหบริการมีการจัดMobileUnitรวมกับใน ทีมสหวิชาชีพ(ตามความพรอมของสถานบริการ) กิจกรรมในmobileและ keyperson -คูมือการจัดบริการในการติดตาม/ดูแลของServiceplan-Serviceplan สาขาไต -สมาคมวิชาชีพ โรงพยาบาล ระดับMและF ในคลินิกชะลอไตเสื่อม 1.ดูแลผูปวยDMและHTในสามารถควบคุม ระดับนํ้าตาลและความดันในไดอยูในเกณฑปกติ (ตามมาตรฐานการดําเนินงานคลินิกNCDคุณภาพ) และจัดการความเสี่ยงและภาวะแทรกซอนตอโรคได อยางเหมาะสม -CM -สหสาขาวิชาชีพ -แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป -แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน -แนวทางพัฒนาการดําเนินงานคลินิกNCDคุณภาพ -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอน ทางไต -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนที่ เทาในผูเปนเบาหวาน -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเขาจอ ประสาทตา -คูมือปฏิบัติการเพื่อการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) -สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค -กรมสุขภาพจิต -กรมอนามัย
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง64 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 2.จัดการกลุมเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามระยะ ความพรอม(Stageofchange)ในกลุมผูปวยDM และHTที่มีCKDระยะ1-3aในประเด็น -อาหาร(ลดSodiumอาหารสุขภาพ) -ออกกําลังกาย -บุหรี่ -ความเครียด -Alcohol ดวยเทคนิควิธีการของหนวยงานที่รับผิดชอบ เพิ่มเติม -อบรมพัฒนาศักยภาพCMใน“หลักสูตรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม” -CM -สหสาขาวิชาชีพ -คลินิกปรับเปลี่ยน -คูมือปรับเปลียนพฤติกรรมในคลินิกNCDคุณภาพ -แนวทางเวชปฏิบัติการออกกําลังกายในผูปวยเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง -แนวทางการรักษาและใหคําแนะนําเพื่อเลิกบุหรี่สําหรับ เภสัชกร -ความรูพื้นฐานและประเภทผลิตภัณฑยาสูบ -มาตรฐานการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันปญหาสุขภาพ จิตสําหรับโรงพยาบาลชุมชน -คูมือแนวทางการดูแลทางสังคมจิตใจสําหรับโรงพยาบาล ชุมชน -แนวทางการใชเครื่องมือดานสุขภาพจิตสําหรับบุคลากร สาธารณสุขในโรงพยาบาลชุมชน(คลินิกโรคเรื้อรัง) -แผนพับแบบประเมินสุขภาพจิตผูปวยโรคเรื้อรัง -สุขภาพดีเริ่มตนที่...อาหารลดหวานมันเค็ม -อาหารดีเพื่อสุขภาพ -อิ่มอรอยไดสุขภาพสไตลเบาหวานสําหรับผูที่เปนเบาหวาน ที่ยังไมมีภาวะของโรคแทรกซอน -คูมือประชาชนรูจักเขาใจโทษพิษภัยจากเครื่องดื่ม แอลกอฮอล -เครื่องดื่มแอลกอฮอลโทษและพิษภัยตอสุขภาพกลุมโรคราย ที่คุณนักดื่มควรระวังไว -แผนพับ10วิธีเลิกเหลาไดดั่งใจ1 -แผนพับ10วิธีเลิกเหลาไดดั่งใจ2 -การประเมินStageofchangeแบบงาย(6Q) -สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค -กรมสุขภาพจิต -กรมอนามัย -เครือขาย 3.จัดกิจกรรมสนับสนุนใหเกิดการจัดการตนเอง (Self-Managementsupport)ในกลุมผูปวยDM และHTที่มีCKDระยะ1-3aดวย -การทํากิจกรรมกลุม(Selfhelpgr.) -การใหคําปรึกษารายกรณีสําหรับผูมีปญหาใน การควบคุมนํ้าตาลและระดับความดัน -CM -สหสาขาวิชาชีพ -คูมือองคความรูและเครื่องมือทักษะการจัดการตนเองเพื่อการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการสนับสนุนที่ยั่งยืน -คูมือจัดกิจกรรมกลุมเรียนรูเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพสําหรับ คลินิกเบาหวาน -เพิ่มเติมอบรมพัฒนาศักยภาพCMใน“หลักสูตรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม” สํานักโรคไมติดตอ กรมสุขภาพจิต
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 65 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 4.พัฒนาระบบการสงตอและติดตามผูปวยที่เขารับ บริการ(รวมกับคลินิกCKD) -CM -CKDnurse -tableสิทธิประโยชน -การดูแลและการสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรัง 5.การติดตามเยี่ยมบาน(HomeHealthCare)-CM -สหสาขาวิชาชีพ -คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน ระดับตําบล รพ.สต.1.รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยง ตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการประเมินคัดกรอง DMHTประจําป -CMและสหสาขา วิชาชีพ -เจาหนาที่รพ.สตและ อสม. -ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิต สูง -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน -คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน -แนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล 2.จัดกิจกรรมเพื่อสนับสนุนและสรางเสริมสิ่งแวดลอม เพื่อลดโรคและปจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง -คูมือความรูเบื้องตนโรคไตสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน -คูมือกินอยางไรไตแข็งแรง -คูมือแนวทางการดูแลดานสงคมจิตใจ -คูมือวิธีการจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน -หนังสือความจริงของโซเดียม_FHP 3.การติดตามเยี่ยมบาน(HomeHealthCare)-คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน 4.รวมทีมสหวิชาชีพในฐานะSocialSupportในการ ดําเนินงานลดปจจัยเสี่ยงประเมินผลลัพธกิจกรรม ติดตามเยี่ยมบาน(ตามบริบทของพื้นที่) 5.การประชาสัมพันธเพื่อสรางความรูและความ ตระหนักเรื่องโรคไตเรื้อรัง -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต
คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง66 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไรhttp://www.youtube.com/ watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง:http://www.youtube.com/ watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน:http://www.you- tube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที): http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 องคการ ปกครองสวน ทองถิ่น รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยง ตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการประเมินคัดกรอง DMHTประจําป -องคการบริหารสวน ตําบล -CMและสหสาขา วิชาชีพ -เจาหนาที่รพ.สต และอสม. องคการปกครองสวน ทองถิ่น
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd

More Related Content

PPT
โรคเบาหวาน
byweerawatkatsiri
 
PPTX
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
PPT
โรคเบาหวาน
byjinchuta7
 
PDF
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
DOC
การพยาบาลDhf
byMaytinee Beudam
 
PDF
Ppt. คุณแม่วัยใส
byPrachaya Sriswang
 
PDF
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
bytechno UCH
 
PPTX
บันทึกทางการพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 
โรคเบาหวาน
byweerawatkatsiri
 
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
โรคเบาหวาน
byjinchuta7
 
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
การพยาบาลDhf
byMaytinee Beudam
 
Ppt. คุณแม่วัยใส
byPrachaya Sriswang
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
bytechno UCH
 
บันทึกทางการพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 

What's hot

PDF
รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPT
อาหารบำบัดโรคไต
bychalunthorn teeyamaneerat
 
PDF
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
Ppt.ht
byPrachaya Sriswang
 
PDF
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการดูแลตนเอง โรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
byCAPD AngThong
 
PPTX
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน
byCAPD AngThong
 
PPTX
Ppt.dm
byPrachaya Sriswang
 
PDF
สุขภาพผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
byporkhwan
 
PPT
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
PDF
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย โดย ชัชวาล วงค์สารี
byChutchavarn Wongsaree
 
PDF
คู่มือผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
หนังสือความรู้เรื่องโรคไต
byCAPD AngThong
 
PPT
จำแนกประเภท
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PDF
Ch 8 basic emergency medical service and triage
byfreelance
 
PDF
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
อาหารบำบัดโรคไต
bychalunthorn teeyamaneerat
 
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Ppt.ht
byPrachaya Sriswang
 
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
byCAPD AngThong
 
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน
byCAPD AngThong
 
Ppt.dm
byPrachaya Sriswang
 
สุขภาพผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
byUtai Sukviwatsirikul
 
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
byporkhwan
 
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย โดย ชัชวาล วงค์สารี
byChutchavarn Wongsaree
 
คู่มือผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง
byUtai Sukviwatsirikul
 
หนังสือความรู้เรื่องโรคไต
byCAPD AngThong
 
จำแนกประเภท
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
Ch 8 basic emergency medical service and triage
byfreelance
 
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 

Similar to คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd

PDF
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
byCAPD AngThong
 
PDF
คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559
byKamol Khositrangsikun
 
PDF
รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร
byKamol Khositrangsikun
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byTuang Thidarat Apinya
 
PDF
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
byTuang Thidarat Apinya
 
PPTX
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
byTuang Thidarat Apinya
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
แนวทางการพัฒนา CKD clinic และ เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังของกระทร...
byCAPD AngThong
 
PPTX
ฺการดำเนินการCKD Clinic ในจังหวัดปทุมธานี
byCAPD AngThong
 
PDF
รวม Ckd introduction guideline and ckd clinic model of thailand with kpi thai...
byCAPD AngThong
 
PPTX
Ckd สหสาขา 1 4-59
byCAPD AngThong
 
PPTX
Ckd เขต 4 เมาายน 2559
byCAPD AngThong
 
PPTX
Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
PPTX
Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
bywanvisa kaewngam
 
PPTX
การบูรณาการCkd กับ ncd1
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
PDF
Service plan 15 ธันวาคม 2558 _ นพ.สกานต์ บุนนาค
byKamol Khositrangsikun
 
PDF
1.2นพ.วินัย ลีสมิทธ์
byCAPD AngThong
 
PDF
Hand out service plan มหาราช นำเสนอ สสจ. 29 เมษายน 2559
byKamol Khositrangsikun
 
PPTX
Hand out km & best practice อุดรธานี พฤศจิกายน 2557
byKamol Khositrangsikun
 
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
byCAPD AngThong
 
คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559
byKamol Khositrangsikun
 
รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร
byKamol Khositrangsikun
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byTuang Thidarat Apinya
 
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
byTuang Thidarat Apinya
 
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
byTuang Thidarat Apinya
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการพัฒนา CKD clinic และ เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังของกระทร...
byCAPD AngThong
 
ฺการดำเนินการCKD Clinic ในจังหวัดปทุมธานี
byCAPD AngThong
 
รวม Ckd introduction guideline and ckd clinic model of thailand with kpi thai...
byCAPD AngThong
 
Ckd สหสาขา 1 4-59
byCAPD AngThong
 
Ckd เขต 4 เมาายน 2559
byCAPD AngThong
 
Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
bywanvisa kaewngam
 
การบูรณาการCkd กับ ncd1
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
Service plan 15 ธันวาคม 2558 _ นพ.สกานต์ บุนนาค
byKamol Khositrangsikun
 
1.2นพ.วินัย ลีสมิทธ์
byCAPD AngThong
 
Hand out service plan มหาราช นำเสนอ สสจ. 29 เมษายน 2559
byKamol Khositrangsikun
 
Hand out km & best practice อุดรธานี พฤศจิกายน 2557
byKamol Khositrangsikun
 

คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd

  • 1.
  • 2.
  • 3.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง2 คูมือปฏิบัติการเพื่อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่ปรึกษา นายแพทยอัษฎางค รวยอาจิณ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค ดร.นายแพทยภานุวัฒน ปานเกตุ ผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค แพทยหญิงจุรีพร คงประเสริฐ รองผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค นายแพทยสกานต บุนนาค เลขานุการแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาไต กรมการแพทย นายแพทยวิศิษฎ ประสิทธิศิริกุล นายแพทยทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค นายแพทยถาวร สกุลพาณิชย ผูอํานวยการสํานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกัน สุขภาพไทย นางสาวณัฐธิวรรณ พันธมุง หัวหนากลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค บรรณาธิการ นางสาวธิดารัตน อภิญญา นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค คณะบรรณาธิการ สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค นางเพชราภรณ วุฒิวงศชัย นักวิชาการสาธารณสุขชํานาญการ กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวหทัยชนก ไชยวรรณ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวนุชรี อาบสุวรรณ นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาววิภารัตน คําภา นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวณัฐธิดา ชํานิยันต นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง นางสาวณัฐสุดา แสงสุวรรณโต นักวิชาการสาธารณสุข กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง จัดทําโดย กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท 0 2590 3987 โทรสาร 0 2590 3988 พิมพครั้งที่ 1 มกราคม 2559 จํานวน 2,000 เลม พิมพที่ สํานักงานกิจการโรงพิมพ องคกรสงเคราะหทหารผานศึก ในพระบรมราชูปถัมภ
  • 4.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง3คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ก คํานํา ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง ที่มีแนวโนมเพิ่มขึ้นอยางตอเนื่อง โรคไตเรื้อรังถือวาเปนปญหาคุกคามสุขภาพของคนไทยและสงผลกระทบตอสังคม และเศษฐกิจของประเทศโดยรวม การพัฒนารูปแบบการดําเนินงานลดและชะลอโรคไตเรื้อรัง (CKD Model) จึงเปนสิ่งสําคัญ วัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการและมีการพัฒนาคุณภาพบริการอยางตอเนื่อง โดยใหความสําคัญกับ การพัฒนาบุคลากรสหสาขาวิชาชีพและพัฒนาการจัดบริการดูแลโรคเรื้อรังตามแบบแผนการดูแลรักษาอยางตอเนื่อง (Chronic Care Model) เชื่อมโยงการจัดบริการในโรงพยาบาลจนถึงการดูแลในชุมชนอยางมีประสิทธิภาพ โดยการสรางความรวมมือกับหนวยงานตางๆทั้งภาครัฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวิชาชีพ สถาบันการศึกษา องคกรปกครองสวนทองถิ่น องคกรประชาชนทุกภาคสวน เพื่อใหเกิดการขับเคลื่อนและบรรลุตามเปาหมาย การดําเนินงานปองกันควบคุมโรคไตเรื้อรัง คือลดหรือชะลอการเกิดโรคและ/หรือการเกิดภาวะแทรกซอนทั้งใน กลุมเสี่ยงและกลุมปวย โดยสนับสนุนใหมีการพัฒนาศักยภาพดานบริหารจัดการ ดานการจัดบริการและพัฒนา เครื่องมือที่จําเปนทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชนอยางตอเนื่อง ขอขอบคุณผูเชี่ยวชาญและอาจารยผูทรงคุณวุฒิ จากสมาคมวิชาชีพและสถาบันตางๆที่รวมจัดทํา แนวทางฯและหวังเปนอยางยิ่งวาแนวทางดังกลาวนี้จะเปนเครื่องมือที่มีประโยชนสําหรับสถานบริการสุขภาพและ บุคลากรทางการแพทยในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังไดอยางมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ผูจัดทํา พฤศจิกายน ๒๕๕๘
  • 5.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง4คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงข สารบัญ บทที่ 1 สถานการณโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1 บทที่ 2 การพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 5 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง บทที่ 3 รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 13 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในสถานบริการ บทที่ 4 รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 27 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในชุมชน บทที่ 5 การติดตามและประเมินรูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) 31 ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ภาคผนวก ก. 41 ภาคผนวก ข. 59
  • 6.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง1 บทที่ 1 คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1 โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเปนโรคไมติดตอเรื้อรังที่พบมาก ซึ่งเปนปญหาสาธารณสุขสําคัญ ของประเทศไทย ถาไมไดรับการดูแลรักษาที่เหมาะสมจะสงผลใหเกิดภาวะแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะ โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) เนื่องจากผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงตอการเกิด โรคไตเรื้อรังตั้งแตระยะที่สามขึ้นไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทาตามลําดับ1 การศึกษา MedResNet ในป 2552 พบวา ความชุกของโรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง สูงถึงรอยละ 17.5 สงผลใหตอภาระ คารักษาพยาบาล ทั้งสวนของภาครัฐ ผูปวยและครอบครัวไต ดังนั้นหากผูปวยไดรับการคัดกรอง คนหาตั้งแตระยะเริ่มตน จะทําใหสามารถใหการดูแลรักษา ควบคุม ปจจัยเสี่ยง ชะลอการดําเนินโรค เพื่อปองกันความรุนแรง ลดภาระของระบบบริการ คาใชจาย และการสูญเสียที่จะ เกิดขึ้นได 1. สถานการณและความรุนแรงโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) เปนปญหาสาธารณสุขที่สําคัญทั่วโลก สาเหตุของ โรคไตเรื้อรังที่พบบอยเกิดจากโรคเบาหวานและภาวะความดันโลหิตสูง อีกทั้งโรคไตเรื้อรังในระยะแรกมักไมพบ อาการผิดปกติทําใหผูปวยสวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไต โดยมักตรวจพบเมื่อโรคดําเนินไปมากแลว หรือเมื่อโรคดําเนินเขาสูระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดทาย (End stage renaldisease, ESRD) ซึ่งเปนระยะที่ผูปวย จําเปนตองไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม การลางไตทางชองทอง หรือ การผาตัดปลูกถายไต ซึ่งสงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวยอยางหลีกเลี่ยงไมได และโดยปจจุบันคาใชจายในการบําบัด ทดแทนไตโดยการลางไตทางชองทอง หรือการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียมเฉลี่ยประมาณ 240,000 บาทตอคน ตอป ซึ่งคาใชจายนี้ยังไมรวมถึงคาใชจายดวยยา คาใชจายทางออมอื่นๆ โดยสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ตองใชงบประมาณการลางไตเปนการเฉพาะแยกจากงบบริการทางการแพทยเหมาจายรายหัว (Capitation) โดยในปงบประมาณ 2558 สูงถึง 5,247 ลานบาท และจะเพิ่มสูงขึ้นเปน 6,318 ลานบาท ในป 2559 ซึ่งถารวม งบประมาณสําหรับบริการผูปวยไตวายเรื้อรังในสิทธิอื่นๆ ไดแก สิทธิประกันสังคม และสวัสดิการขาราชการแลว รัฐจําเปนตองใชงบสูงกวา 10,000 ลานบาทตอป อีกทั้งขอมูลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยพบวาจํานวน ผูปวยโรคไตเรื้อรังเพิ่มเกินกวาเปาหมายที่ตั้งไวทุกป โดยจํานวนผูปวยโรคไตวายระยะสุดทายทั้งหมดตองการ รักษาดวยการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม หรือลางไตทางชองทอง หรือปลูกถายไตเพิ่มขึ้นจาก 419.9 ในป 2550 เปน 905.9 ตอประชากร 1,000,000 คนในป 2555 สถานการณโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
  • 7.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง2 จากการศึกษาในประเทศไทยพบวาความชุกของโรคไตเรื้อรังตั้งแตระยะที่ 3 ขึ้นไปมีประมาณรอยละ 2.9-13 จากประชากรทั้งประเทศประมาณ 70 ลานคน หรืออยูในชวงประมาณตั้งแต 2 ลาน ถึงกวา 9 ลานคน สาเหตุของการเกิดโรคไตเรื้อรังของประเทศไทย1 เกิดจากเบาหวาน รอยละ 36.3 ความดันโลหิตสูง รอยละ 23.3 ภาวะทางเดินปสสาวะอุดกั้น รอยละ 4.79 และโรคหลอดเลือดฝอยไตอักเสบ รอยละ 2.43 ป 2552 ยิ่งไปกวานั้น มีผูปวยเพียงรอยละ 1.9 เทานั้นที่ทราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรื้อรัง2 แผนภาพที่ 1 แสดงขอมูลสถานการณการจัดบริการดานการบําบัดทดแทนไต จํานวนหนวยบริการ ที่ทําการบําบัดทดแทนไต (ภาพรวมทั้งประเทศ) ขอมูลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 2. การตรวจคัดกรองภาวะไตเรื้อรังจากการตรวจคาการทํางานของไต คาการทํางานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คือ อัตราการกรองของเลือดที่ ผานไตออกมาเปนนํ้าปสสาวะ และใชเปนคาวัดการทํางานของไต ระดับคาครีเอตินีนในเลือดเพียงอยางเดียวไมไว พอที่จะใชในการเฝาระวังภาวะการทํางานของไตที่มีความบกพรองในระดับเล็กนอยได และไมไดสัมพันธโดยตรง กับ GFR ดังนั้นจึงใชคา eGFR (estimatedGFR;eGFR) เปนตัวบงการทํางานของไต ประมาณจากการคํานวณ ตัวแปรตางๆ ไดแก ระดับคาครีเอตินีนในเลือด เพศและอายุของผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยใชสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ดังตารางที่ 1 โดยคาปกติอยูที่ประมาณ 100 มล./นาที คา eGFR ที่คํานวณออกมาจะใกลเคียงกับเปอรเซ็นตการทํางานของไต อยางไรก็ดีคานี้ไมสามารถ คํานวณและนํามาใชในภาวะไตวายเฉียบพลันหรือในเด็ก (อายุตํ่ากวา 18 ป) ขณะเดียวกันในผูปวยที่มีภาวะ กลามเนื้อลีบหรือไดรับการตัดแขน ตัดขา การคํานวณคาการทํางานของไตดวยวิธีนี้อาจทําใหประเมินความรุนแรง ไมแมนยํา โดยบอกระยะของโรคไตตํ่ากวาความเปนจริง (การคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผาน หมายเหตุ : CAPD center ทั้งหมดอยูในภาครัฐ
  • 8.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง3 บทที่ 1เว็บไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ตารางที่ 1 แสดงสมการCKD-EPI จําแนกตามเพศและระดับครีอะตินีนในเลือด เพศ ระดับครีอะตินินในเลือด(มก./ดล.) สมการ หญิง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-1.209 x (0.993)Age การเลือกผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคไตเรื้อรังเพื่อรับการตรวจคัดกรอง ผูปวยที่มีประวัติดังตอไปนี้จัดเปนผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง ซึ่งควรไดรับการตรวจคัดกรอง ไดแก - โรคเบาหวาน - โรคความดันโลหิตสูง - อายุมากกวา 60 ปขึ้นไป - โรคแพภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจกอใหเกิดไตผิดปกติ - โรคติดเชื้อในระบบตางๆ (systemic infection) ที่อาจกอใหเกิดโรคไต - โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) - โรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสวนบนซํ้าหลายครั้ง - โรคเกาท (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง - ไดรับยาแกปวดกลุม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจํา - มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตขางเดียวทั้งที่เปนมาแตกําเนิดหรือเปนในภายหลัง - มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว - ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปสสาวะ - ตรวจพบถุงนํ้าในไตมากกวา 3 ตําแหนงขึ้นไป 3. การแบงระยะโรคไตเรื้อรังจากการตรวจประเมิน eGFR คา eGFR ใชเปนมาตรฐานในการคัดกรอง จําแนกระยะโรคไตเรื้อรัง ชวยในการการกําหนดแนวทาง การดูแลรักษาผูปวยที่เหมาะสมตามระยะของโรคไตเรื้อรังการแบงระยะสามารถแบงได ดังนี้
  • 9.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง4 ตารางที่2 แสดงระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR(มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) คํานิยาม ระยะที่ 1 > 90 ปกติ หรือสูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย หมายเหตุ (1) ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติ ระยะที่ 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (2) การรายงานผลการคํานวณคา eGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปนจํานวนเต็มกอนแลวจึงบอก ระยะของโรคไตเรื้อรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการตรวจวัด eGFR = 59.64 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร จะเทากับ 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ซึ่งถาบุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวย จะเปนโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 2 แตถาไมมีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยบุคคลนี้จะไมไดเปนโรคไตเรื้อรัง 4. การพยากรณโรคไตเรื้อรัง ในการพยากรณโรคไตเรื้อรังควรพิจารณาถึง 1) สาเหตุ 2) ระดับeGFR 3) ระดับอัลบูมินในปสสาวะ และ 4) ปจจัยเสี่ยงอื่นๆ หรือโรครวมอยางอื่น ทั้งนี้สามารถพยากรณโรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธของ GFR และระดับอัลบูมินในปสสาวะ รายละเอียดตามแผนภาพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงการพยากรณโรคไตเรื้อรังตามความสัมพันธของ GFR และระดับอัลบูมินในปสสาวะ
  • 10.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง5 บทที่ 2 จากสถานการณความรุนแรงที่กลาวมาแลวในขางตน จะเห็นวาปญหาไมไดจํากัดอยูในวงการสาธารณสุข เทานั้น แตขยายวงไปสูภาคเศรษฐกิจ สังคม และการสูญเสียโอกาสในการพัฒนาประเทศอีกดวย และหากไมมี การจัดการที่ดีมีประสิทธิภาพแลว และปลอยใหสถานการณดําเนินไปโดยมิไดดําเนินการสกัดกั้นปญหาอยาง จริงจัง สถานการณการระบาดจะทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้น ดังนั้นสํานักโรคไมติดตอ และภาคีเครือขายสําคัญ ทั้งสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาไต และกรมตางๆที่เกี่ยวของ รวมถึง สมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวของในการพัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดัน โลหิตสูง โดยมีตนแบบสําคัญที่เปนแบบอยางที่ดีในการพัฒนา คือโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชร และ โรงพยาบาลกมลาไสย จังหวัดกาฬสินธุ โดยทั้ง 2 แหง เปนแบบอยางที่ดี มีความแตกตางกันในจุดตั้งตน แตบรรลุ ตามวัตถุประสงคเพื่อชะลอความเสื่อมเชนกัน โดยมีรายละเอียด ดังนี้ 1. แบบอยางที่ดี: โรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชร แนวทางการดําเนินงานของโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกําแพงเพชรนั้น เริ่มจากสถาบันโรคไต ภูมิราชนครินทรดําเนินศึกษาวิจัยที่จังหวัดกําแพงเพชร ตั้งแตป 2553 โดยรวมกับโรงพยาบาลกําแพงเพชร โรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินประสิทธิภาพ การรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังในระดับโรงพยาบาลชุมชน จึงเกิดโครงการศึกษาวิจัย“การดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง แบบบูรณาการ กรณีศึกษาโรงพยาบาลคลองขลุงและโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา จังหวัดกําแพงเพชร” โดยไดจัดตั้ง “คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ” ในพื้นที่อําเภอคลองขลุง โดยมีวัตถุประสงคหลัก คือเพื่อชะลอ ความเสื่อมลงของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังเปรียบเทียบกับพื้นที่ควบคุม คืออําเภอทรายทองวัฒนา ที่ไดรับการดูแล ตามมาตรฐานในคลินิกแบบดั้งเดิม ดังแสดงในแผนภาพที่ 3 การพัฒนารูปแบบ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
  • 11.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง6 แผนภาพที่3 แสดงกรณีศึกษาโรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาลทรายทองวัฒนา จังหวัดกําแพงเพชร *Community based randomized control trial เปรียบเทียบกับ กลุมควบคุม: อำเภอทรายทองวัฒนา 1. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-4 จำนวน 234 คน 2. ไดรับการรักษาในคลินิกแบบดั้งเดิม กลุมควบคุม: อำเภอคลองขลุง 1. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-4 จำนวน 232 คน 2. ไดรับการรักษาในคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ โดยมีการจัดตั้งคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการในโรงพยาบาลคลองขลุง และคัดเลือกกลุมตัวอยาง ผูปวยโรคเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) ที่มีภาวะไตเสื่อมอยูในระยะที่ 3 และ 4 ทั้งสิ้น 232 คน เขารับการดูแลในคลินิกดังกลาว ซึ่งมีมาตรการสําคัญในการใหบริการ ดังนี้ (1) การจัดใหมีทีมสหสาขา ใหบริการในคลินิกฯ ที่โรงพยาบาลชุมชน ประกอบดวยแพทย พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพ โดยการใหความรู สนับสนุนใหผูปวยสามารถดําเนินการรักษาใหเปนไปตาม เปาหมาย ไดแก การใชยา, การควบคุมระดับความดันโลหิต, การออกกําลังกาย, การควบคุม/จํากัดปริมาณ โซเดียมและโปรตีนใหถูกตอง และบูรณาการกับเครือขายเยี่ยมบาน ตารางที่ 3 แสดงหนาที่ของสหสาขาในคลินิกโรคไตเรื้อรัง โรงพยาบาลคลองขลุง ทีมปฏิบัติงาน หนาที่ พยาบาล ประเมินอาการ, บันทึกขอมูลฺ, BMI, รอบเอว แพทย รักษาเพื่อใหไดเปาหมายตาม guidelines เภสัชกร 1. ตรวจสอบวิธีการใชยาและปรับตาม GFR 2. สอนอานฉลาก 3. หลีกเลี่ยงการใช NSAID โภชนากร /นักกําหนดอาหาร 1. สอนการรับประทานอาหารสําหรับโรคไต 2. อาหารโปรตีนตํ่า อาหารลดเค็ม
  • 12.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง7 บทที่ 2 แผนภาพที่ 4 แสดงขั้นตอนการรับบริการในคลินิกสหสาขา การติดตามผลการรักษาตามแผนนั้นมีการติดตามอยางตอเนื่อง โดยใชผลทางหองปฏิบัติ เพื่อประเมิน สภาวะการทํางานของไต และเพื่อกระตุนใหผูปวยเกิดตระหนักในการดูแลตัวเอง (2) เครือขายเยี่ยมบาน หรือ “ทีมรักษไต” ไดแก พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุข, อสม., ผูดูแลผูปวย โดยมีกิจกรรมสําคัญ คือ “บันได 4 ขั้น ปองกันโรคไต” ไดแก การรับประทานอาหารผูปวย/ ใหคําแนะนําที่เหมาะสม, ติดตามระดับความดันโลหิต, ตรวจสอบการใชยา และติดตามการออกกําลังกาย ซึ่งมี การประยุกตใชเครื่องและนวัตกรรมที่สําคัญ ดังนี้ แบบติดตามการใชยา, แบบประเมินการรับประทานอาหาร อยางงายสําหรับ อสม., ไมบรรทัดวัดเนื้อ เปนตน แผนภาพที่ 5 แสดงตัวอยางแบบบันทึกขอมูลเยี่ยมบานผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดย อสม. 15-30 นาที 5-10 นาที 5-10 นาที 5-10 นาที 30-40 นาที
  • 13.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง8 แผนภาพที่6 แสดงตัวอยางแบบบันทึกขอมูลการใชยาผูปวยโรคไตเรื้อรัง แผนภาพที่ 7 แสดงตัวอยางแบบประเมินการรับประทานอาหารอยางงาย (EDA) แผนภาพที่ 8 แสดงตัวอยางไมบรรทัดวัดเนื้อ เพื่อชวยควบคุมโปรตีนที่จะไดรับ
  • 14.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง9 บทที่ 2 หลังการใหการดูแลอยางตอเนื่อง 2 ป (2555-2557) พบวา ผูปวยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไดดี มีทักษะในการจัดการการตัวเองไดอยางเหมาะสม และอัตราการเสื่อมของไตมีแนวโนมชะลอลง เมื่อเทียบ การรักษาแบบมาตรฐานของผูปวยโรคไตเรื้อรังทั่วไป โดยสามารถยืดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป ผลการศึกษาหลัก พบวา การรักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 มล./นาที ตอ 2 ป (P=0.07) (นพ. ธีรยุทธ เจียมจริยาภรณ และคณะ) ดังแสดงตามแผนภาพที่ 9 ผลการศึกษารอง พบวา นอกจากสงผลใหชะลอการเสื่อมของไตลงไดอยางมีนัยสําคัญแลว ยังสงผลให กลุมตัวอยางสามารถควบคุมดัชนีมวลกาย ระดับความดันโลหิตทั้งตัวบนและตัวลางไดดีกวากลุมควบคุม นอกจากนี้ ยังสามารถลดระดับ HbA1 C, LDL และอัตราสวนของ Urine protein/Creatinine ดังแสดงตามแผนภาพที่ 10 แผนภาพที่ 9 แสดงการทํางานของไตของผูปวยไตเรื้อรังในโรงพยาบาลคลองขลุง และโรงพยาบาล ทรายทองวัฒนา แผนภาพที่ 10 แสดงดัชนีมวลกาย ระดับความดันโลหิต HbA1 C, LDL และอัตราสวนของ Urine protein/ Creatinine ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง ที่มีอัตราเสื่อมของไตชะลอลง
  • 15.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง10 ปจจัยความสําเร็จ 1.ไดรับการสนับสนุนจากผูบริหารของกระทรวงสาธารณสุข ผูอํานวยการ รพ.กําแพงเพชร รพ.คลองขลุง และรพ.ทรายทองวัฒนา 2. ไดรับการสนับสนุนจากทีมบริหารสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร 3. ทีมคณะผูวิจัยการออกแบบการวิจัยเปนไปตามหลักการวิจัยที่ดีและมีการติดตามงานอยางเปนระบบ 4. ขั้นตอนในการวิจัยมีการฝกอบรมใหบุคลากรทั้งทีมสหสาขา ทีมรักษไต มีหัวขอในการสอนผูปวย อยางชัดเจน 2. แบบอยางที่ดี: การดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง โรงพยาบาลกมลาไสย จังหวัดกาฬสินธุ โรงพยาบาลกมลาไสยเปนโรงพยาบาลชุมชนระดับ F1 รับผิดขอบในการดูแลประชากร 100,120 คน จาก 2 อําเภอ คืออําเภอกมลาไสย และอําเภอฆองชัย การจัดตั้งคลินิกโรคไตเรื้อรังในโรงพยาบาล เนื่องจาก การทบทวนสถานการณปญหาของโรคไมติดตอเรื้อรังที่เกิดขึ้นในพื้นที่รวมกับองคความรูใหมๆ ในระดับประเทศ และในระดับโลก และพบวาปญหาภาวะแทรกซอนทางไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นอยาง มีนัยสําคัญ จึงเกิดการปรึกษาและหาแนวทางการแกไขรวมกันกับสหสาขาในโรงพยาบาล คลินิกโรคไตเรื้อรัง เริ่มดําเนินงานในป 2554 เนื่องจากขอมูลผูปวยโรคเรื้อรังในความรับผิดชอบ พบวา โรคไตเรื้อรัง (CKD) เปนภาวะแทรกซอนอันดับ 1 ของผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และเปน 1 ใน 5 สาเหตุการตายแรก ของป 2556-2557 โดยมีวัตถุประสงคหลัก คือเพื่อชะลอการเสื่อมของไต โดยมีการกําหนด กลุมเปาหมายไว ดังนี้ 1. เกณฑในการเขารับบริการของผูปวยรายใหม คือผูปวยที่มีระดับ ระดับ Cr > 1.5 mg/dl โดยเมื่อเขารับการรักษาในคลินิกโรคไตเรื้อรัง จะมีการประเมินคา eGFR เพื่อจัดระยะของผูปวย และออกแบบ การใหบริการที่เหมาะสม 2. การใหบริการผูปวยรายเกา จากผูปวยโรคเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) เดิม, ผูปวยทั่วไป ที่ไดรับการตรวจคัดกรองประจําป, ผูปวยที่รับสงตอจาก รพ.สต. ลูกขาย และผูปวย Chronic renal failure (CRF) การใหบริการในคลินิกโรคไตเรื้อรัง มีการแบงกลุมเปาหมายเพื่อใหบริการและจัดกิจกรรมตาม ความเหมาะสม - สําหรับผูปวยโรคไตทั่วไป และไมมีภาวะเบาหวาน เขารับบริการทุกวันพฤหัสบดีที่คลินิกโรคเรื้อรัง - สําหรับผูปวยโรคไตที่มีภาวะเบาหวานเขารับบริการทุกวันศุกรที่คลินิกโรคไตเรื้อรัง หลังจากเขารับ บริการที่คลินิกโรคไมติดตอเรื้อรัง
  • 16.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง11 บทที่ 2 กิจกรรมสําคัญในคลินิกโรคไตเรื้อรัง แบงเปน 3 สวนสําคัญ 1. การใหความรูในคลินิกโรคไตเรื้อรัง ทั้งแบบรายกลุม ในกลุมผูปวยเดิมพรอมกับกลุม care giver และการใหความรูรายบุคคล ในกลุมผูปวย CKD รายใหม 2. กรณีที่มีการเสื่อมของไตเร็วผิดปกติ รวมกับผูปวยและผูดูแลในการคนหาสาเหตุ และแกไขปญหา 3. การประเมินวิธีการบําบัดทดแทนไต (Renal replacement therapy, RRT) ในผูปวย Stage 4 และ 5 4. การสงตอเพื่อเขารับการรักษาบําบัดทดแทนไตที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ 5. ใหการดูแลผูปวย CAPD หลังจากสงไปรับบริการที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ นัด Follow Up เดือนละ 1 ครั้ง เพื่อสอบถามปญหา ใหคําปรึกษา review การใชนํ้ายา และการตรวจแผล ปองกันการติดเชื้อ 6. เยี่ยมบานรวมกับ รพ.สต. เพื่อตรวจสอบการใชนํ้ายา ตรวจแผล และดูแลสิ่งแวดลอมของบานและ หองลางไต 7. ใหการดูแลผูปวยที่เขารับบริการที่หนวยไตเทียม จุดเดนของการดําเนินงานของคลินิกโรคไตเรื้อรัง 1. ผูบริหาร ผูเกี่ยวของ และผูรับผิดชอบงาน เห็นความสําคัญและกําหนดใหการบริการเกี่ยวกับโรคไต เปนหนึ่งในบริการที่ผูมารับบริการโรคไมติดตอเรื้อรัง จะตองไดรับ ตาม “Sunflower Model” 2. กรณีเปนผูปวยโรคไตเรื้อรัง (เบาหวาน และความดันโลหิตสูง) เดิม จะมีการดูแลรวมกันที่คลินิก โรคเรื้อรัง ซึ่งผูปวยจะไดรับการดูแลรักษาทั้งโรคเดิมและโรคไต มีการใหความรู ทั้งจาก CM (Case Manager) และพยาบาลผูรับผิดชอบคลินิกโรคไตเรื้อรัง 3. ออกแบบสมุดประจําตัวผูปวยและบัตรนัดที่ตางกันตามระยะของโรค เพื่อติดตามและสราง ความตระหนัก 4. มีพยาบาล CAPD ที่ผานการอบรม เปนผูรับผิดชอบงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง ปญหา-อุปสรรค ของการดําเนินงานของคลินิกโรคไตเรื้อรัง 1. จํานวนบุคลากรในคลินิกโรคไตไมเพียงพอ 2. การใหความรูในกลุมผูปวยรายใหม ยังไมความครอบคลุม โดยเฉพาะดานการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3. การประเมินเพื่อการบําบัดทดแทนไต (RRT) ตองมีความเหมาะสม 4. การติดตามเยี่ยมบานไมครอบคลุมทุกราย ทั้งกอน/หลังวางสายลางไต และผูปวย CAPD ที่แผล ติดเชื้อ 5. การติดตามผูปวยในแตละระยะของโรค ปจจุบันทําโดย Excel ไมมีโปรแกรมเฉพาะ และยังไมอยู ในระบบ HosXp ทําใหขอมูลไม update 6. กลไกการเชื่อมงานสูชุมชนจากคลินิกโรคไตเรื้อรังไมชัดเจน
  • 17.
  • 18.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง13 บทที่ 31. มาตรการที่สําคัญ 7 มาตรการในการจัดการโรคไตเรื้อรัง จากการศึกษาวิเคราะห และสังเคราะหจากตนแบบทั้ง 2 แบบ ทั้งกระบวนการทํางาน ผลลัพธ ปจจัย ความสําเร็จ ปญหาและอุปสรรค โดยเปรียบเทียบกับมาตรการในระดับโลก และพิจารณารวมกับอาจารยผูเชี่ยวชาญ และภาคีเครือขายที่สําคัญ ไดเปนมาตรการที่สําคัญ 7 มาตรการในการจัดการโรคไตเรื้อรัง ดังนี้ มาตรการที่ 1 เฝาระวัง ติดตามและการคัดกรองโรค และพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้ง เพื่อ เชื่อมโยงการใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ มาตรการที่ 2 การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมายเฉพาะ มาตรการที่ 3 การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน มาตรการที่ 4 การใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ มาตรการที่ 6 การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมีความเขมแข็ง มาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตามและประเมินผล และมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ และจากทั้ง 7 มาตรการ นําสูการพัฒนารูปแบบ แนวทาง และกิจกรรมในการดําเนินงานเพื่อลด โรคไตเรื้อรัง ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ทั้งในสถานบริการ (คลินิกชะลอไตเสื่อม) และชุมชน โดยมีวัตถุประสงคสําคัญ เพื่อ 1. ปองกันชะลอความเสื่อมของไต ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 1-3 2. การชะลอเกิดไตวายระยะสุดทาย ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 4-5 3. การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดปจจัยเสี่ยงและจัดการโรคไตเรื้อรังในชุมชน รูปแบบทางในการ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
  • 19.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง14 การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญตามมาตรการทั้ง7 มาตรการ ตารางที่ 4 แสดงการดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญตามมาตรการทั้ง 7 มาตรการ มาตรการ การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ มาตรการที่ 1 การเฝาระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ - การดําเนินงานในระดับชุมชน 1. บูรณาการ กับ DHS (District Health System) 2. ตําบลจัดการสุขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผูนําการจัดการ) - การดําเนินงานในสถานบริการ ผานคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD clinic) ใน รพช. /รพศ. / รพท. 1. การคัดกรองในประชาชนทั่วไปที่เปนกลุมเสี่ยง คือ  คัดกรอง DM และ HT  คัดกรอง CKD ในกลุม DM, HT, ผูที่มีประวัติการใชยา NSAIDs เปนประจํา และอายุ 60 ปขึ้นไป 2. การคัดกรองภาวะแทรกซอนในกลุมปวย  กลุมผูปวย DM, HT คัดกรองภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา หัวใจและ หลอดเลือด  กลุมผูปวย CKD คัดกรอง ภาวะนํ้าและเกลือเกิน สมดุลเกลือแร หรือ กรดดางในเลือดผิดปกติ ภาวะทุพโภชนาการ อาการจากการมีของเสีย ในเลือดคั่ง มาตรการที่ 2 ระดับสวนกลาง - รวมกับเครือขาย และกรมวิชาการกําหนดประเด็นสําคัญ และ Key message เพื่อสื่อสารไปสูประชากรทั้งในวงกวางและกลุมเฉพาะ (กลุมเสี่ยงและกลุมปวย) - พัฒนา ผลิต และรวบรวมสื่อและเครื่องมือตนฉบับ เพื่อสนับสนุนการดําเนินงาน ของพื้นที่ปฏิบัติการ ในการใหความรูและประชาสัมพันธ - สนับสนุนทรัพยากรในรูปแบบตางใหพื้นที่ 1. บุคลากร : การจัดอบรมหลักสูตรครู ก. และสนับสนุนวิทยากรลงไปในพื้นที่ 2. วัสดุ อุปกรณ : พัฒนา ผลิต และรวบรวมสื่อและเครื่องมือตนฉบับ 3. งบประมาณ:การบูรณาการงบประมาณสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กรมวิชาการ สปสช. สมาคมวิชาชีพ (ในการอบรมครู ก. และการจัดทําสื่อ) ระดับเขต/จังหวัด - กําหนดเปนนโยบายของจังหวัด ในการสื่อสาร key message เรื่องโรคไตเรื้อรัง พรอมกันทั่วทั้งจังหวัด - สื่อสารเตือนภัย เพื่อสรางความรู ความตระหนัก เรื่องโรคไตเรื้อรัง เบาหวานและ ความดันโลหิตสูง ตามประเด็นสําคัญ และ Key message ที่กําหนดไวผานสื่อวิทยุ โทรทัศน สื่อสิ่งพิมพ วารสารและ/หรือหนังสือพิมพของทองถิ่น รวมทั้งปายโฆษณา ประชาสัมพันธในสถานที่ราชการ - สงเสริมและสนับสนุนการดําเนินงานประชาสัมพันธ
  • 20.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง15 บทที่ 3 มาตรการ การดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ ระดับชุมชน - การประชาสัมพันธผานชองทางสื่อสารของชุมชน วิทยุชุมชน เสียงตามสาย บอรด เวทีประชาคมของชุมชน - สรางและพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการใหความรูและ การประชาสัมพันธ - คนหาบุคคลตนแบบ ในการดูแลตนเองจากโรคไตเรื้อรังไดดี เพื่อเปนสื่อบุคคลใน ชุมชน มาตรการที่ 3 ระดับสวนกลาง - พัฒนารวมมือกับหนวยงานที่เกี่ยวของ เพื่อกําหนดและจัดใหมีแนวทางในการ ควบคุมผลิตภัณฑ 1. การกําหนดมาตรฐานฉลากสินคา 2. การควบคุมปริมาณโซเดียม และนํ้าตาลในผลิตภัณฑ - การคิดและเผยแพรเมนูอาหารที่เหมาะสมกับผูปวย NCD และ CKD - ผลิตเครื่องมือทดสอบปริมาณโซเดียม และนํ้าตาลในอาหารดวยตนเอง ระดับพื้นที่ - กําหนดใหมีพื้นที่สําหรับผลิตภัณฑที่มีโซเดียมตํ่า รวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่ ปริมาณโซเดียมตํ่า และชองทางการเขาถึงที่เหมาะสมกับผูปวย NCD และ CKD - จัดใหมีกิจกรรม/โครงการ สนับสนุนลดการบริโภคเกลือ และเสริมสรางพฤติกรรม สุขภาพในชุมชน - จัดใหมีกิจกรรม/โครงการ สนับสนุนการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังในชุมชน มาตรการที่ 4 - การประเมินพฤติกรรม และระยะความพรอมตอการเปลี่ยนแปลง (stage of change) ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง - การสรางทักษะในการจัดการตนเองและสนับสนุนใหเกิดการจัดการตนเอง (Self-management support) การสรางทักษะในการจัดการตนเอง เนนการลดบริโภคเกลือและโซเดียม (Sodium reduction) และความรูในการใชยา NSAIDs อยางถูกตอง หลีกเลี่ยง การใชยาหรือสารที่มีพิษตอไต มาตรการที่ 5 - พัฒนารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดัน โลหิตสูงในสถานบริการ (รายละเอียดในหัวขอตอไป)
  • 21.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง16 มาตรการการดําเนินงานและกิจกรรมสําคัญ มาตรการที่ 6 - หลักสูตรการอบรม system manager โดยกรมควบคุมโรคเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรม case manager โดยกรมควบคุมโรคเปนผูพัฒนาหลักสูตร สําหรับ 15 จังหวัด - หลักสูตรการอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้นสําหรับสหวิชาชีพ โดย Service plan และภาคีเครือขายเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรม อสม. โดยสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร และกรมสนับสนุน บริการสุขภาพเปนผูพัฒนาหลักสูตร - หลักสูตรการอบรมดานโภชนบําบัด โดยสมาคมนักกําหนดอาหารเปนผูพัฒนา หลักสูตร มาตรการที่ 7 - พัฒนารายละเอียดตัวชี้วัดและชุดขอมูล เพื่อการกํากับการดําเนินงานเชิงคุณภาพ ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงในสถานบริการ และชุมชน (รายละเอียดใน บทที่ 5 ตอไป) 2. รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงใน สถานบริการ โดยสามารถสรุปตามแผนภาพแสดงรายละเอียดรูปแบบและแนวทางการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในสถานบริการดานลาง
  • 22.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง17 บทที่ 3 แผนภาพที่11แสดงรายละเอียดรูปแบบและแนวทางการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ในสถานบริการ ผูปวยเบาหวานความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังในสถานบริการ รพ.สต.หรือศสม DM,HTที่ควบคุมได*และไมมีภาวะแทรกซอน (ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) •CKDระยะ1-2และ •CKDระยะ3ที่ไดรับการดูแลจนeGFRคงที่**และไมมีภาวะแทรกซอนทางไต*** •ควรไดรับการตรวจประเมินจากแพทยในระดับรพช.อยางนอยปละครั้ง เปาหมาย:คนหาและจัดการปจจัยเสี่ยงที่สงผลตอDMHT กิจกรรมสำคัญ -ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด -ควบคุมระดับความดันโลหิต(BP) -คัดกรองภาวะแทรกซอนของผูปวยDM,HT(ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) และคัดกรองโรคไตในผูปวยที่มีความเสี่ยงโรคไตเชนDM,HT,ผูใชยาNSAIDs, ผูสูงอายุ -ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล -งดสูบบุหรี่ -ควบคุมน้ำหนักตัว(คาดัชนีมวลกายBMI) -ควบคุมอาหาร -ออกกำลังกาย •จัดกิจกรรมเรียนรูแบบกลุมเพื่อใหสามารถจัดการตนเองและควบคุมโรคได •จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM,HTควบคุมไมไดหรือeGFRไมคงที่หรือมีพฤติกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย •จัดการปจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบานรวมกับชุมขน รพช. DM,HTที่ควบคุมไมไดหรือมีภาวะแทรกซอน (ตา,ไต,เทา,หัวใจและหลอดเลือดตีบ) •CKDระยะ3ในชวง1ปแรกหรือมีeGFRไมคงที่ •CKDระยะ4ที่eGFRคงที่**และสามารถควบคุมภาวะแทรกซอนทางไต***ได •ควรไดรับการตรวจประเมินจากแพทยอายุรกรรมโรคไตอยางนอยปละครั้ง เปาหมาย:เพื่อชะลอความเสื่อมของไตและระวังรักษาภาวะแทรกซอน กิจกรรมสาคัญ -บูรณาการNCD&CKDclinicในกรณีCKDstage1-2 •ถามีDMเขาDMclinic •ถามีHTไมมีDMเขาHTclinic •ถามีแตCKDไมมีDMหรือHTเขาวันเดียวกับHTclinic –แยกบริการCKDclinicในกรณีCKDstage3-4 –มีทีมสหสาขา(อยางนอยตองมีแพทยพยาบาลเภสัชกรนักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการ) เพื่อใหบริการในคลินิก –จัดใหมีกลุมSelf-helpgroupเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามระยะ ความพรอมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(StageofChange) –จัดรูปแบบSelf-managementsupportที่เหมาะสมมุงใหเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม –ติดตามเยี่ยมบานใหครอบคลุมรวมกับทีมสหสาขาและทีมชุมชน –เฝาระวังภาวะแทรกซอนและรักษาภาวะแทรกซอน –การเตรียมความพรอมผูปวยเพื่อรับการบำบัดทดแทนไตในผูปวยที่มีeGFRระดับ4 –ใหpalliativecareกรณีผูปวยEndStageKidneyDisease(ESDR)ที่เลือกไมรับ การบำบัดทดแทนไต รพท.หรือรพศ. DM,HTที่มีภาวะแทรกซอน(ตา,ไต,เทา,หัวใจและ หลอดเลือดตีบที่รุนแรงหรือควบคุมภาวะแทรกซอนไมได) •CKDระยะ4ที่eGFRไมคงที่**หรือมีภาวะแทรกซอนทางไต***ที่ควบคุมไมได •CKDระยะ5**ทั้งระยะที่4และ5ตองพบอายุรแพทยโรคไตความถึ่ตามระยะโรค •จัดบริการเชนเดียวกับระดับรพช.เพื่อดูแลผูปวยCKDระยะ3-4ในเขตเมือง เปาหมาย:ปองกันการเกิดไตวายระยะสุดทายและใหการบำบัดทดแทนไต กิจกรรมสาคัญ -จัดบริการCKDclinic(โดยอาจรวมอยูกับnephroclinic) -ใหการรักษาผูปวยCKDที่ความยุงยากซับซอน -เฝาระวังรักษาภาวะแทรกซอน -เตรียมความพรอมผูปวยเพื่อการบำบัดทดแทนไต -วินิจฉัยภาวะESRD -ใหการรักษาดวยการบำบัดทดแทนไต -ใหpalliativecareกรณีผูปวยEndStageKidneyDisease(ESDR) ที่เลือกไมรับการบำบัดทดแทนไต -มีทีมสหสาขา(อยางนอยตองมีอายุรแพทยโรคไตพยาบาลเภสัชกร นักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการ)เพื่อใหบริการในคลินิก -จัดรูปแบบSelf-managementsupportที่เหมาะสม หมายถึง *DM,HTที่ควบคุมไดหมายถึงผูปวยที่สามารถควบคุมระดับนาตาลและระดับความดันโลหิตไดตามเกณฑที่กำหนด **eGFRคงที่หมายถึงมีการลดลงของeGFRเฉลี่ย<4มล./นาที/1.73ตารางเมตรตอป ***ภาวะแทรกซอนทางไตหมายถึงภาวะน้ำและเกลือเกินสมดุลเกลือแรหรือกรดดางในเลือดผิดปกติทุพโภชนาการอาการจากของเสียในเลือดคั่งเปนตน หมายเหตุclinicในรพช.ควรจัดระบบใหผูปวยจากตำบลเดียวกันมาตรวจในสัปดาหเดียวกันเพื่อใหจนท.จากรพสต.มารวมกิจกรรมกับผูปวยในพื้นที่ของตนไดงายเชนเดียวกับ clinicในรพ.จังหวัดควรจัดระบบใหผูปวยจากอำเภอเดียวกันมาตรวจในสัปดาหเดียวกันจนท.จากรพช.มารวมกิจกรรมกับผูปวยในพื้นที่ของตนไดงาย
  • 23.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง18 2.1ความหมายคลินิกชะลอไตเสื่อม ตามรูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง - คลินิกชะลอไตเสื่อม หมายถึง หนวยบริการในสถานบริการสุขภาพสังกัดสํานักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุขที่มีการจัดระบบบริการรักษาพยาบาลผูปวยโรคไตเรื้อรังไดตามระยะ และสงเสริมปองกันการชะลอ ความเสื่อมของไตไดอยางมีประสิทธิภาพ ซึ่งตองมีองคประกอบ 4 ขอดังตอไปนี้ (ตามแนวพัฒนาระบบบริการ สุขภาพ สาขาโรคไต) 1. บุคลากรการดําเนินงานในคลินิกชะลอไตเสื่อม ควรประกอบดวยบุคลากรจากสหสาขา ไดแก 1.1 แพทย 1.2 พยาบาล 1.3 นักกําหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ 1.4 เภสัชกร ระบุคนที่แนนอน 1.5 นักกายภาพบําบัด ทั้งนี้ขึ้นอยูกับศักยภาพของโรงพยาบาล 2. การใหความรู และสรางความตระหนักทั้งแบบกลุมและรายบุคคลในประเด็นสําคัญประกอบดวย 2.1 การใชยา 2.2 การรับประทานอาหาร 2.3 การปฏิบัติตัว/การดูแลตัวเอง 2.4 การออกกําลังกาย 2.5 ในระดับ A และ S (รพศ./รพท.) มีการใหคําแนะนําและเตรียมพรอมผูปวย CKD 3. มีการจัดทําระบบขอมูลผูปวยโรคไตเรื้อรังเพื่อใชในการวิเคราะหขอมูล 4. มีการดําเนินงานรวมกันกับชุมชน (Community Network) หมายเหตุ 1. กําหนดให รพ. ระดับ รพศ. (A) / รพท. (S) / รพท. ขนาดเล็ก (M1) ที่จัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อม ตองมีองคประกอบครบทั้ง 3 ขอถาไมมีตองพัฒนาตอไป 2. ระดับ รพช. (M2,F) จัดใหมีบริการรักษาและใหความรูผูปวย CKD ตามองคประกอบและ มีบุคลากรตามกรอบอัตรากําลังและมีแนวทาง (CPG) การสงตอผูปวย CKD ไป รพ. A, S, M1 ตามความรุนแรง ของโรค - กลุมเปาหมายในการรับบริการครอบคลุม 1. ในระดับ รพ.สต. และ ศสม. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไดและไมมีภาวะ แทรกซอน 2. ในระดับโรงพยาบาล M และ F หรือ รพช. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไมได หรือมีภาวะแทรกซอนที่ควบคุมได 3. ในระดับโรงพยาบาล S และ A หรือ รพท., รพศ. คือผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง มีภาวะ แทรกซอนที่รุนแรง หรือควบคุมภาวะแทรกซอนไมได
  • 24.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง19 บทที่ 3 1.2 การจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อม การจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อมอาจจะจัดตั้งเปนคลินิกเฉพาะเพิ่มเติม หรือผสมผสานไปกับคลินิก โรคเรื้อรังเดิม เชน คลินิกเบาหวาน คลินิกความดันโลหิตสูง ภายในสถานบริการนั้นๆ กิจกรรมในการดําเนินงาน แบงเปน 3 ดาน ครอบคลุม 7 มาตรการตามรูปแบบการดําเนินงานคลินิกชะลอไตเสื่อม ดังนี้ ดานที่ 1 ดานระบบบริหารจัดการ 1. ผูบริหารตองสนับสนุนและมีนโยบายชัดเจน เชน กําหนดและกํากับทิศทางในการนํารูปแบบ (model) และมาตรการจากสวนกลางมาปรับใหเขากับบริบทของเขตหรือจังหวัด 2. มีการแตงตั้งคณะทํางาน และกําหนดบทบาทหนาที่ใหชัดเจน 3. มีโครงสรางการดําเนินงานที่ชัดเจน และกําหนดผูรับผิดชอบหลักในคลินิกชะลอไตเสื่อม รวมถึง มีการจัดตั้งทีมสหสาขาใหครบองคประกอบ 4. มีการพัฒนาศักยภาพใหบุคลากรจากสหสาขา โดยเนนเรื่องโภชนบําบัด,การใชยาที่เหมาะสม, การปฏิบัติตัว/การดูแลตัวเอง และการออกกําลังกาย ในระดับ S และ M1 มีการใหคําแนะนําและเตรียมพรอม ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ที่คาดวาจะเขาสูไตวายระยะสุดทาย ภายในระยะเวลา 1 ป หรือ eGFR < 20 มล./นาที 5. มีการพัฒนาพยาบาลผูจัดการรายกรณี (Nurse case manager) และสหสาขาในคลินิกชะลอไตเสื่อม โดยเฉพาะนักโภชนาการ 6. มีนโยบายปรับปรุงมาตรฐานหองปฏิบัติการใหมีความเที่ยงและความแมนยําในที่นี้คือการตรวจ Creatinine ซึ่งจะนําไปคํานวณเปน eGFR ซึ่งใชกําหนดระยะโรคไดถูกตองมากขึ้น เพื่อการติดตามรักษา ผูปวยไดถูกตองยิ่งขึ้น และการรายงานผลคาระดับ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนิยม 2 ตําแหนง เชนคา serum creatinine เทากับ 1.01 mg/d การตรวจวัดคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวย วิธี enzymatic method เพื่อการประเมินคาอัตรา การกรองไต และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) การคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ในกรณีที่โรงพยาบาลตรวจคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวย วิธี modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมินคา eGFR 7. ในสวนของชุมชนมีการดําเนินงานเพื่อการดูแลตอเนื่อง ผาน “ทีมรักษไต” โดยในทีมประกอบดวย เจาหนาที่ รพ.สต. โรงพยาบาล อสม. และผูดูแลผูปวย โดยทุกสวนตองผานการอบรมเนื้อหาที่เกี่ยวของและมีการ ระบุหนาที่อยางชัดเจน 8. จัดใหมีการดําเนินงานในรูปแบบเครือขายและเชื่อมโยงกับชุมชน และโรงพยาบาลทั้งในระดับสูงและ ตํ่ากวา 9. มีสวนรวมของชุมชน ดําเนินงานผานทางระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) และตําบลจัดการสุขภาพ
  • 25.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง20 ดานที่2 ดานระบบบริการ 1. มีการคัดกรองผูปวยโรคไตเรื้อรังในผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงออกมาจากคลินิก โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเขารับบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม โดยมีกิจกรรมตามลําดับ ดังนี้ - จัดใหมีการตรวจคัดกรอง - พบพยาบาลประเมินเบื้องตน - จัดทําแฟมประวัติ NCD - นัดเขาตรวจติดตามใน NCD-CKD clinic 2. มีการใหบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อมโดยสหสาขาอยางเปนรูปธรรม 3. จัดใหมีบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม 100% ใน รพ.ระดับ A, S, M, F และบูรณาการการทํางาน รวมกันในคลินิกโรคไมติดตอเรื้อรัง รวมถึงดําเนินการคัดกรอง CKD 100% ภายใน 6 เดือน 4. นํารูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD Model) และมาตรฐานจากสวนกลาง มาปรับใหเขากับ บริบทของพื้นที่ รวมถึงกําหนดแนวทางในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในโรงพยาบาล โดยยึดตามคําแนะนําสําหรับ การดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังกอนการบําบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558 แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวานและ แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับความดันโลหิตสูงของสมาคมวิชาชีพตางๆ และสหสาขาที่เกี่ยวของกับการดําเนินงาน รับทราบอยางทั่วถึง 5. มีการติดตามและประเมินผลการรักษาเนื่องจากการรักษาปองกันเนนที่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตองมีการติดตามเยี่ยมบาน เพื่อดูความสําเร็จของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและใหคําแนะนําที่เหมาะสม กิจกรรมเยี่ยมบานประกอบดวย - ประเมินการรับประทานอาหารผูปวย - วัดความดันโลหิต - ตรวจสอบการใชยา และการออกกําลังกาย ดานที่ 3 ดานระบบขอมูล 1. มีการลงทะเบียนผูปวยโดยกําหนดนิยามอยางชัดเจน 2. มีการสรางเครือขายขอมูลใหผูเกี่ยวขางสามารถสื่อสารผานขอมูลกันไดอยางครอบคลุม 3. มีระบบรายงานขอมูลที่สงถึงผูเกี่ยวของเพื่อการตัดสินใจ 4. มีการนําขอมูลที่มีมาวิเคราะหหาปญหาหาทางแกอยางเปนระบบ 5. มีศูนยขอมูลและการเฝาระวัง 6. มีระบบฐานขอมูลผูปวยและการใหบริการผูปวยโรคไตเรื้อรังครบทุกจังหวัด ซึ่งสามารถนํามาใช ในการติดตามประเมินผล 2.2 ขั้นตอนการดําเนินงานการใหบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม 1. กิจกรรมสําคัญในคลินิกชะลอไตเสื่อมตามลําดับ ดังนี้ 1.1 ตรวจคัดกรองดวยการตรวจทางหองปฏิบัติการ และแบงกลุมตามระยะของโรค (Stage of CKD)
  • 26.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง21 บทที่ 3 1.2 ใหความรูแบบกลุมเพื่อสรางความความรูตระหนักดวยการดูวีดีทัศนโดยเนนที่การใหความรู เรื่องโรคและปจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค อันตรายของโรค แนวทางการดูแลรักษาสุขภาพ และวิธีการปองกัน ในประเด็นการใชยา อาหารและโภชนาการ และการออกกําลังกาย โดยกําหนดเรื่องที่จะใหความรูในแตละครั้งที่ เขารับบริการ (15 นาที) - ครั้งที่ 1 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร (9.03 นาที) - ครั้งที่ 2 รักษไต ตอน ใครเสี่ยง (6.30 นาที) - ครั้งที่ 3 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน (7.33 นาที) - ครั้งที่ 4 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที) - ครั้งที่ 5 รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที) - ครั้งที่ 6 รักษไต ตอน หางไกลไตเรื้อรัง (12.03 นาที) 1.3 พบพยาบาล เพื่อซักประวัติตรวจรางกายตามแบบประเมินเบื้องตน (5-10 นาที) - ซักประวัติทั่วไปและบันทึกลงสมุดบันทึกประจําตัว ที่แบงตามระยะของโรค - ตรวจวัดระดับความดันโลหิต - ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ ดวยแถบวัด Urine paper ในปสสาวะทุกครั้งที่ รับบริการ - ประเมินสภาพปญหาของผูปวยเพื่อจัดกลุมเขาพบสหสาขา เพื่อแกไขปญหาและ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ - ประเมินระยะความพรอม (Stage of change) ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ประเมินระดับความรูผูปวย ครั้งแรกและครั้งสุดทายในการรับบริการ 1.4 แบงกลุมผูปวยเปนกลุมตามปญหาหลัก จากที่แพทยกําหนดจากการตรวจครั้งกอน หรือจาก การประเมินเบื้องตนของพยาบาล ไดแก การใชยา อาหารและโภชนาการ การออกกําลังกายและการรักษาอื่นๆ เขากลุมพบสหสาขาตามปญหาหลัก (30-40 นาที) 1.5 เขาพบแพทย (5-10นาที) 1.6 ตรวจหองปฏิบัติการเพิ่มเติม (บางกรณี) 1.7 ผูปวยที่มีปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบุคคล 1.8 ผูปวยที่ไมมีความพรอมหรือนอย ไมตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดใหเขา กระบวนการกลุม โดยพยาบาลผูรับผิดชอบคลินิกชะลอไตเสื่อม คลินิก NCD และนักจิตวิทยาเพื่อกระตุน และสรางแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและจัดการตนเองอยางเหมาะสม (ถามี) 1.9 รับใบสั่งยาและใบนัด
  • 27.
  • 28.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง23 บทที่ 3 3.ขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับA/S/M1 แผนภาพที่13แสดงขั้นตอนการใหบริการในสถานบริการระดับA/S/M1 A/S/M1
  • 29.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง24 3.5แนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ CKD DM/HT Stage 4-5 In CKD clinic In DM/HT clinic • CKD Stage 3 • DM/HT ควบคุมไมได • CKD Stage 1-2 • DM/HT ควบคุมได • Prevention • Screening • Home visit 4. ทรัพยากรสนับสนุนการดําเนินงานของคลินิก CKD แบบบรูณาการ 4.1 บุคลากร คณะบุคลากรทีสงผลตอความสําเร็จในการดําเนินงานนัน ตองอยูในรูปสหสาขา โดยประกอบดวย - แพทย (อายุรแพทย) - พยาบาลผูจัดการรายกรณี หรือ พยาบาลผูรับผิดชอบคลินิก CKD แบบบรูณาการ - เภสัชกร - นักกําหนดการอาหาร/นักโภชนาการ หรือถาไมมี ตองเป็นพยาบาลทีผานการอบรมการกําหนดอาหาร - นักกายภาพบําบัด 4.2 อุปกรณ สนับสนุนการดําเนินงาน (อางถึงในการประชุม Service plan ครังที 1/2559 วันที 15 ธันวาคม 2558) - เครืองวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ แบบพกพา จํานวน 3 เครือง - เครืองตรวจวัดปริมาณโซเดียมในอาหาร จํานวน 3 เครือง - แถบวัดปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ (Urine paper) จํานวน อยางเพียงพอ - เครืองตรวจวัดมวลกลามเนือ จํานวน 1 เครือง - แบบจําลองอาหาร (Food Model Set) จํานวน 1 ชุด 4.3 คูมือ เครืองมือ และการดําเนินงาน (ภาคผนวก) DHS HH A S/M1 DHS HH M2/F M2/F 2.3 ทรัพยากรสนับสนุนการดําเนินงานของคลินิกชะลอไตเสื่อม 1. บุคลากร คณะบุคลากรที่สงผลตอความสําเร็จในการดําเนินงานนั้น ตองอยูในรูปสหสาขา และมี บทบาทหนาที่ ความรับผิดชอบของสหสาขา โดยมีรายละเอียดประกอบดวย สหวิชาชีพ บทบาท หนาที่ แพทย - ใหการรักษาตามมาตรฐาน - แจงผล LAB,V/S เชื่อมโยงกับพฤติกรรมเสี่ยง พยาบาลผูจัดการรายกรณี (case manager & coordinator) - แนะนําการรับบริการในคลินิกชะลอไตเสื่อม - ใหความรู โรค CKD - แนะนําการแปรผล eGFR - ซักประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน - คัดกรอง วัด Vital Sign และแจงผลการตรวจใหทราบ - นัด เพื่อติดตาม และตองติดตามเมื่อผูปวยขาดนัด - ประสานงานสงตอ รพท./รพศ. และทีมเยี่ยมบาน เภสัชกร - ทบทวนการใชยาของผูปวย - ใหความรูเรื่องการอานฉลากยา ความเขาใจยาที่ใช และหลีกเลี่ยงการใชยากลุม NSAIDs 4. แนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ แผนภาพที่ 14 แสดงแนวทางการสงตอและใหบริการของสถานบริการระดับตางๆ ตารางที่ 5 แสดงบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบของสหสาขา
  • 30.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง25 บทที่ 3 สหวิชาชีพ บทบาท หนาที่ นักโภชนาการ/นักกําหนดอาหาร - ใหความรูเรื่องโภชนบําบัด เนนการลดอาหารเค็ม และการรับประทานอาหารโปรตีนตํ่า นักกายภาพบําบัด (หรือผูรับผิดชอบแทน) - สอนและแนะนําการออกกําลังกายที่เหมาะสม - วัดมวลกลามเนื้อ - ประเมิน ADL ** หมายเหตุ : ในทุกโรงพยาบาลระดับ A,S หรือ M1 ควรมีแพทยอายุรศาสตรโรคไตครบทุกจังหวัด 2. อุปกรณ สนับสนุนการดําเนินงาน (อางถึงในการประชุม Service plan ครั้งที่ 1/2559 วันที่ 15 ธันวาคม 2558) - เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ แบบพกพา จํานวน 3 เครื่อง - เครื่องตรวจวัดปริมาณโซเดียมในอาหาร จํานวน 3 เครื่อง - แถบวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ (Urine paper) จํานวน อยางเพียงพอ - เครื่องตรวจวัดมวลกลามเนื้อ จํานวน 1 เครื่อง - แบบจําลองอาหาร (Food Model Set) จํานวน 1 ชุด 3. สื่อ และเครื่องมือในการดําเนินงาน คูมือ แนวทาง เครื่องมือ สื่อสนับสนุน 1. แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวช ปฏิบัติทั่วไป 2. แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน 3. ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง 4. แนวทางพัฒนาการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ 5. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษา ภาวะแทรกซอนทางไต 6. คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ เบื้องตน 7. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษา ภาวะแทรกซอนที่เทาในผูเปนเบาหวาน 8. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรค เบาหวานเขาจอประสาทตา 9. หนังสือความรูเรื่องโรคไต สําหรับประชาชน 1. ชุดสื่อองคความรูลดเกลือลด โซเดียม (Salt Reduction Toolkit) (www.thaincd. com) 2. Application: FoodiEat 3. แบบประเมินการรับประทาน อาหารอยางงาย (EDA) ออกกําลังกาย 1. แผนพับ/Poster - แผนพับ โรคความดันโลหิตสูงกับ โรคไต - แผนพับ โรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน - แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได - แผนพับ อาการ สาเหตุ การตรวจ โรคไต - แผนพับ การใชยาในผูปวยโรคไต เรื้อรัง - แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัส ตอผูปวยโรคไต - แผนพับวิธีเลือกกินผัก ผลไมในผูที่ เปนโรคไต - แผนพับลดเกลือ ลดโซเดียม - แผนพับลดเค็ม ลดโรค ตารางที่ 6 แสดงสื่อ และเครื่องมือในการดําเนินงาน
  • 31.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง26 คูมือแนวทาง เครื่องมือ สื่อสนับสนุน 10. คูมือองคความรูและเครื่องมือทักษะการ จัดการตนเองเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการสนับสนุนที่ยั่งยืน 11. คูมือจัดกิจกรรมกลุมเรียนรูเพื่อปรับพฤติกรรม สุขภาพสําหรับคลินิกเบาหวาน 12. คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบ ตอเนื่องในชุมชน 13. แนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลสงเสริม สุขภาพตําบล 2. สื่อวีดิทัศน เพื่อใหความรู ในคลินิก CKD - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังคืออะไร - รักษไต ตอน ใครเสี่ยง - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคเบาหวาน - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคความดันโลหิตสูง - รักษไต ตอน ไตเรื้อรังกับ โรคไขมันในเลือดสูง - รักษไต ตอน หางไกลไตเรื้อรัง
  • 32.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง27 บทที่ 4 เสริมความเขมแข็งของภาคี นโยบายแบบบูรณาการ สนับสนุนงบประมาณ สนับสนุนมาตรการทางกฎหมาย เปนผูนําและผลักดัน พัฒนาและจัดสรรกําลังคน ชุมชน ระบบบริการสุขภาพ เช�อมโยง ผูปวยและครอบครัว - ผูนําและผูสนับสนุน รวมใหบริการ - สนับสนุนทรัพยากร - สรางความตระหนัก ในชุมชน และสราง ความเชื่อมั่นให ผูปวย - สนับสนุนการดูแลตนเอง - จัดระบบ และทีมบริการ ที่ดี - ใชขอมูลเพื่อสนับสนุน การดูแลและการตัดสินใจ - ติดตามกํากับ ประเมินผล เปนระยะ - สรางความตระหนักใน ชุมชนและสรางความ เชื่อมั่นใหผูปวย มีเปาหมายและ แผนพัฒนาสุขภาพ รวมกับผูใหบริการ และครอบครัว โดยไดรับ การกระตุน รับรูขอมูล เสริมทักษะ และ ความมั่นใจในการดูแล สุขภาพตนเอง ผลลัพธสุขภาพประชากรดีขึ้น แผนภาพที่ 15 แสดงกรอบแนวคิด (Conceptual framework) หุนสวน และองคประกอบในการพัฒนาระบบการดูแลผูมีปญหาสุขภาพเรื้อรัง ชุมชน ถือเปนหนึ่งใน 3 องคประกอบสําคัญ ในการดูแลผูปวยโรคเรื้อรัง อันไดแก ผูปวยและครอบครัว ชุมชน และระบบบริการสุขภาพ เพื่อสรางศักยภาพใหผูปวยและครอบครัวหรือผูดูแลใหมีศักยภาพ และสามารถ จัดการปญหาสุขภาพตนเองไดอยางเหมาะสม ยั่งยืน โดยแตละองคประกอบมีความเชื่อมโยง เกื้อหนุนซึ่งกัน และกัน แมจะมีบทบาทและศักยภาพที่แตกตางกัน ดังแสดงในแผนภาพที่ 15 ผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะที่มีสาเหตุมาจากการเปนภาวะแทรกซอนของเบาหวานและความดันโลหิตสูง นั้น ผูปวยสวนใหญอยูในชุมชน รวมถึงกลุมเสี่ยงของการเกิดโรค (กลุมที่ยังไมไดรับการวินิจฉัย) การจัดใหมี บริการและการดูแลตอเนื่องไปยังชุมชน ถือเปนกลยุทธสําคัญในการดําเนินงานเพื่อใหการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง บรรลุผล รูปแบบการจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในชุมชน โดยไดกําหนดมาตรการที่เกี่ยวของ กับชุมชนเปนหลัก ไวในรูปแบบการจัดการ โรคไตเรื้อรัง (CKD) ไวคือ 1) มาตรการ เฝาระวัง ติดตาม และการคัดกรองโรคและ พฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคระดับชุมชน, 2) การสรางความตระหนักในระดับประชากร และกลุมเปาหมายเฉพาะระดับชุมชน และ 3)มาตรการการเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยง และการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน โดยมุงเนนใหเกิดการดําเนินกิจกรรมโดย ชุมชนเอง เพื่อรวมคนหา คัดกรองผูที่มี ความเสี่ยง เพื่อเขารับบริการที่เหมาะสม การสรางความรูความตระหนักตอการเกิดโรค ปจจัยเสี่ยงของโรค และการปองกันการเกิด รวมถึงการมีกิจกรรมเสริมสรางสิ่งแวดลอม ที่ดี เพื่อลดปจจัยเสี่ยงและจัดการโรคไตเรื้อรัง
  • 33.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง28 1.บุคลากรที่เกี่ยวของและบทบาทในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน 1.1 บุคลากรจากโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล เปนบุคลากรสําคัญเปนผูนําในการดําเนินงานระดับ ชุมชน มีศักยภาพในดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังไดครอบคลุมทุกมิติ สามารถประสานเชื่อมโยงการดําเนินงาน มีสัมพันธภาพที่ดีและมีความใกลชิดกับหนวยงาน ชุมชน และประชาชนประชาชนมีความไวใจกลาเขาหาและรับรู ไดถึงการไดรับบริการอยางเทาเทียมกัน บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. จัดกิจกรรมการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง (DM,HT) รวมถึงการคัดกรองความเสี่ยง ของโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรวมกับโรงพยาบาลชุมชนและหนวยงานสวน ทองถิ่น 2. จัดใหมีกิจกรรมการสื่อสารเตือนภัย ดวย Key Message ที่กําหนดไว และการรณรงคเพื่อสรางกระแส ลดโรคไตและปจจัยเสี่ยงตอการโรคในชุมชน 3. จัดใหมีกิจกรรมสนับสนุนและสรางเสริมสิ่งแวดลอมเพื่อลดเสี่ยง เชน การกําหนดมาตรการชุมชนให มีรานอาหารลดเค็มในชุมชน 4. มีการติดตามเยี่ยมบาน (Home health care) รวมกับโรงพยาบาลชุมชน ในรูปแบบสหสาขา ตามเกณฑที่กําหนดรวมกับทีมรักษไต ดังนี้ - ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนทางไตที่ควบคุมไมได และคา eGFR ไมคงที่ หลังจากผานการเขา Group และ Individual education แลว - ผูปวยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge) - ผูปวยที่เพิ่งไดรับการทํา Vascular Access - กลุมที่เบื้องตนปฏิเสธการรักษา - อื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เชน ผูปวยไมมาตามนัด 5. จัดใหมีกิจกรรมเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในรูปแบบที่เหมาะสม เชน คาย หรือ แคมป หรือ คลาส 6. สามารถเชื่อมโยงขอมูลของชุมชน และรวมเปนทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาลในการดูแลผูปวย โรคไตเรื้อรัง 7. เปนพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาในการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน ใหแก อสม. และผูให การดูแล (Caregiver) 8. ติดตามการและประเมินผลกิจกรรม ผลการปฏิบัติงาน และเก็บรวมรวบขอมูลผลลัพธ ทั้งในระดับ บุคคลและภาพรวมชุมชน 9. ดําเนินการพัฒนาศักยภาพ อสม. และ บุคคลตนแบบในชุมชน 1.2 อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เปนผูมีความสําคัญอยางมาก เนื่องจากเปนกําลังสําคัญใน การรวมพัฒนาสุขภาพประชาชน เปน “ผูนําดานสุขภาพภาคประชาชน” มีความใกลชิดและรับรูปญหาของ ประชาชนและชุมชนไดเปนอยางดี บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. รวมกับโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลดําเนินงานเรื่องการคัดกรอง,การสื่อสาร, การจัดกิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชุมชน และการติดตามเยี่ยมบาน
  • 34.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง29 บทที่ 4 2. เปนหนึ่งในสหสาขา (ทีมรักษไต) เพื่อรวมดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน 3. ใหความรู สรางความตระหนักกับประชาชนและชุมชนตามประเด็นและ Key message ที่สวนกลาง กําหนด และเนนในประเด็น “ลดเค็มเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง” 4. เก็บรวบรวมขอมูลรายบุคคลของผูปวยในความรับผิดชอบดวยแบบบันทึกขอมูลเยี่ยมบานผูปวย โรคไตเรื้อรัง โดย อสม. และแบบบันทึกขอมูลการใชยาผูปวยโรคไตเรื้อรัง - ลักษณะทั่วไปและสภาพแวดลอมที่อยูอาศัย - อาหารและโภชนาการ - การใชยา 5. ติดตาม ดูแล และใหคําปรึกษาผูปวยในความรับผิดชอบ 6. ดํารงตนใหเปนตนแบบ และเปนที่ปรึกษากับประชาชนในชุมชน สรุปการดําเนินงานทีมรักษไตและเครือขายเยี่ยมบาน เปนทีมที่ดูแลผูปวยในระดับชุมชน อาจใช ทีมเดียวกับหมอครอบครัว (family care team) และมีบทบาท หนาที่ ดังตอไปนี้ ตารางที่ 7 แสดงบทบาทหนาที่ของทีมรักษไต และเครือขายเยี่ยมบาน บุคลากร บทบาท หนาที่ เจาหนาที่ รพ.สต. - แนะนําบริการ - ใหความรู โรค CKD - ซักประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน - คัดกรอง วัด V/S และแจงผล - *นัดและติดตามเมื่อขาดนัด - รวบรวมขอมูลจากการทํางานของทีมรักษไต และประสานงานสงตอ รพช. อสม. - คัดเลือกตัวแทนหมูบานละ 1 คน - *เก็บขอมูลและใหความรูเรื่อง ความดันโลหิตสูง บันทึกรายการ อาหาร ตรวจการใชยา กระตุนการออกกําลังกาย อาสาสมัครครอบครัว (อสค.) ผูดูแลผูปวย (care giver) - ปรุงอาหารใหเหมาะสมกับผูปวยโรคไตเรื้อรังและชวยเก็บขอมูล การรับประทานอาหาร - ดูแลเรื่องการรับประทานยา และกระตุนการออกกําลังกาย
  • 35.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง30 2.บุคลากร/หนวยงาน ที่สนับสนุนการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรังในชุมชน องคกรปกครองสวนทองถิ่น บทบาทและกิจกรรมสําคัญ 1. รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรัง (CKD) รวมกับการประเมิน คัดกรอง DM HT ประจําป 2. สนับสนุนทรัพยากรในการดําเนินงาน กิจกรรมในชุมชน และ/หรือ คายเพื่อใหความรูและปรับเปลี่ยน พฤติกรรมที่สงผลตอโรคไตเรื้อรัง 3. จัดใหมีและสนับสนุนการประชาสัมพันธ เพื่อสรางความรูและความตระหนัก 4. รวมทีมสหสาขาในฐานะ Social Support ในการดําเนินงานลดปจจัยเสี่ยง ประเมินผลลัพธ กิจกรรม ติดตามเยี่ยมบาน (ตามบริบทของพื้นที่) 5. จัดตั้งและสนับสนุนใหมีพื้นที่ในการเขาถึงผลิตภัณฑอาหารที่มีเกลือและโซเดียมตํ่า
  • 36.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง31 บทที่ 5 1. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวของกับคลินิกชะลอไตเสื่อม แบงเปนตัวชี้วัดที่เกี่ยวของกับการคัดกรองตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการและตัวชี้วัดที่เกี่ยวของ กับการดําเนินงาน รวมทั้งสิ้น 17 ตัวชี้วัด 1.1 ตัวชี้วัดการคัดกรองผูปวย 2 ตัวชี้วัด - รอยละของผูปวย DM, HT ที่ไดรับการคนหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง - รอยละของผูปวย DM, HT เปนโรคไตเรื้อรังรายใหม 1.2 ตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการ 1 ตัวชี้วัด - รอยละของการดําเนินการ CKD Clinic ใน รพ.ระดับตางๆ 1.3 ตัวชี้วัดผลการดําเนินการดานคลินิก 14 ตัวชี้วัด - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวย CKD ที่มารับบริการ BP < 140/90 mmHg - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับ ACEi/ARB - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยมีอัตราการลดลงของ eGFR< 4 ml/min/1.73 m2 /yr - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับการตรวจ Hb และมีคาผล การตรวจ > 10 gm/dl - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวย (เฉพาะที่มีเบาหวานรวม) ที่มารับบริการโรงพยาบาลไดรับ การตรวจ HbA1c และมีคาผลการตรวจตั้งแต 6.5% ถึง 7.5% - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยกลุมเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดและหัวใจไดรับยากลุม Statin - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ serum K และมีคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ serum HCO3 และมีคาผลตรวจ > 22 mEq/L - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ urine protein - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการประเมิน UPCR - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการประเมิน UPCR และมีผลการประเมิน < 500 mg/g cr - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ Serum PO4 และมีผลการตรวจ ≤ 4.6 mg% - การชะลอความเสื่อมของไต ผูปวยไดรับการตรวจ Serum iPTH และผลอยูในเกณฑที่เหมาะสม (< 500) - ผูปวยไดรับการ emergency vascular access กอนเริ่มทํา RRT การติดตามและประเมินรูปแบบ การจัดการโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
  • 37.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง32 2.การติดตามประเมินผลการดําเนินงาน ตามมาตรการสําคัญ การติดตามประเมินผลการดําเนินงาน ภายใตกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังแบบ บูรณาการ 2.1 การประเมินเพื่อพัฒนาคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ สําหรับสถานบริการสาธารณสุข ประกอบดวย 4 องคประกอบ (พัฒนาโดย พญ.จุรีพร คงประเสริฐ สํานักโรคไมติดตอ) ที่สอดคลองกับกรอบแนวคิดรูปแบบ การดูแลผูปวยเรื้อรังแบบบูรณาการ องคประกอบที่ 1 ระบบขอมูลและสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) เกณฑในการประเมิน 1.1 มีระบบทะเบียนขอมูลการใหบริการที่ไดรับการพัฒนาสมบูรณครบถวน เปนปจจุบัน และจัดเก็บใน ระบบคอมพิวเตอรที่เหมาะกับการนําไปใชครอบคลุมการปองกันควบคุมโรคเรื้อรังและชะลอโรคไตเรื้อรัง 1.2 มีระบบสารสนเทศและขอมูลที่เชื่อมโยงกัน และแลกเปลี่ยนกันได เพื่อการบริการอยางตอเนื่องใน เครือขายและเชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 1.3 นําขอมูลมาวิเคราะห เพื่อพัฒนาคุณภาพการปองกัน ควบคุมโรคไตเรื้อรัง รวมทั้งออกแบบบริการ สุขภาพใหกับกลุมเปาหมาย ทั้งรายบุคคลและรายกลุมที่มารับบริการในสถานบริการ แผนภาพที่ 16 แสดงกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง32 2. การติดตามประเมินผลการด�าเนินงาน ตามมาตรการส�าคัญ การติดตามประเมินผลการด�าเนินงาน ภายใต้กรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบ บูรณาการ 2.1 การประเมินเพื่อพัฒนาคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ ส�าหรับสถานบริการสาธารณสุข ประกอบด้วย 4 องค์ประกอบ (พัฒนาโดย พญ.จุรีพร คงประเสริฐ ส�านักโรคไม่ติดต่อ) ที่สอดคล้องกับกรอบแนวคิดรูปแบบ การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังแบบบูรณาการ องค์ประกอบที่ 1 ระบบข้อมูลและสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) เกณฑ์ในการประเมิน 1.1 มีระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการที่ได้รับการพัฒนาสมบูรณ์ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน และจัดเก็บใน ระบบคอมพิวเตอร์ที่เหมาะกับการน�าไปใช้ครอบคลุมการป้องกันควบคุมโรคเรื้อรังและชะลอโรคไตเรื้อรัง 1.2 มีระบบสารสนเทศและข้อมูลที่เชื่อมโยงกัน และแลกเปลี่ยนกันได้ เพื่อการบริการอย่างต่อเนื่องใน เครือข่ายและเชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 1.3 น�าข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคุมโรคไตเรื้อรัง รวมทั้งออกแบบบริการ สุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย ทั้งรายบุคคลและรายกลุ่มที่มารับบริการในสถานบริการ แผนภาพที่ 16 แสดงกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ
  • 38.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง33 บทที่ 5 องคประกอบที่ 2 การปรับระบบและกระบวนการบริการ เกณฑในการประเมิน 2.1 มีการประเมินระยะของโรค โดยคัดกรอง คนหาความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือผูที่มีความเสี่ยงสูงตอโรคไตเรื้อรังเมื่อมีโอกาสโดย - ใหการวินิจฉัยและลงทะเบียนผูปวยรายใหม(ทั้งรายบุคคลและรายกลุมตามระยะของโรคไตเรื้อรัง) ในกรณีที่สงตอจากเครือขายใหแจงผลการวินิจฉัยกลับแกเครือขายที่สงมา - มีการประเมินปจจัยเสี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงตอความรุนแรงของระยะของโรคไตเรื้อรัง 2.2 ใหการบริการปองกันควบคุมโรคและดูแลรักษาสอดคลองกับระยะของโรคไตเรื้อรังโดยทีมสหวิชาชีพ - CKD ระยะ 1-3 ดูแลแบบบูรณาการระหวางคลินิก NCD และ CKD คลินิกชะลอไตเสื่อม - CKD ระยะ 4 และ 5 ดูแลโดยผูเชี่ยวชาญเฉพาะดาน ในคลินิกโรคไต 2.3 มีผูประสานงานโรคเรื้อรัง (Case Manager/Coordinator) ในการบริหารจัดการบริการดูแล ในภาพรวม เชื่อมโยงมุงเนนคุณภาพผลลัพธ โดยผูมารับบริการเปนศูนยกลางและมีทีมสหวิชาชีพ รวมวางแผน เพื่อการดูแลรักษาผูปวย อยางมีประสิทธิภาพทั้งดานสุขภาพทางกาย สุขภาพจิตและสังคม - มีการแบงปนขอมูลเพื่อการวางแผนรักษารวมกัน - มีการประชุมทีมงาน/หนวยงานยอยที่มีการกําหนด บทบาทหนาที่ที่ชัดเจนแลว เชน การ ติดตามผล มีการติดตามผูรับบริการใหมารับบริการตอเนื่องการใหความรู/ทักษะ การจัดการตนเองในการควบคุม ปจจัยเสี่ยงรวม การรักษา การคัดกรอง ภาวะแทรกซอน เปนตน เพื่อใหเกิดการสนับสนุน วางแผน พัฒนา การดูแลรวมกันในภาพรวม 2.4 มีเครือขายการดูแลรักษาโรคไตเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงไปชุมชน 2.5 มีแนวทางปฏิบัติและแนวทางในการเพิ่มคุณภาพการบริการของจังหวัด และ/หรือ คณะกรรมการ ดานโรคไตเรื้อรังจัดทําขึ้นตามแนวทางปฏิบัติระดับประเทศ เพื่อเปนแนวทางสนับสนุนการตัดสินใจใหบริการ 2.6 มีระบบการประสานงานใหคําปรึกษาระหวางทีม และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพกับ ผูใหบริการคลินิก/สถานบริการในเครือขาย - มีทีมผูจัดการระบบ และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพ - มีระบบการประสานงานใหคําปรึกษาระหวางผูเชี่ยวชาญ และ/หรือ สถานบริการที่มีประสิทธิภาพ กับผูใหบริการคลินิก/สถานบริการในเครือขาย 2.7 Chronic Case Conference และ/หรือ KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูการดูแลและจัดการโรค - มีกิจกรรม Chronic Case Conference / KM ในโรงพยาบาลเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูการดูแล และจัดการโรค สมํ่าเสมออยางนอย 3 เดือน/ครั้ง - จัดใหมีกิจกรรม Chronic Case Conference / KM ระหวางโรงพยาบาลแมขายกับลูกขาย อยางนอยปละ 1 ครั้ง 2.8 มีระบบสงตอทั้งไปและกลับที่ทําใหผูรับบริการเขาถึงบริการไดงายและไดรับการดูแลที่ตอเนื่อง 2.9 มีระบบติดตามความกาวหนาของการดําเนินงานคลินิกชะลอไตเสื่อม
  • 39.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง34 องคประกอบที่3 การใหความรูและการสนับสนุนการจัดการตนเอง (Education program and Self-management support) เกณฑในการประเมิน 3.1 จัดระบบเพื่อใหมีการสนับสนุน สงเสริมการตัดสินใจวางแผนการดูแล กํากับ และจัดการดูแล ดวยตนเองอยางตอเนื่อง รวมทั้งการจัดระบบเตือน หรือการติดตามเยี่ยมบาน และสนับสนุนการรวมกลุม การแลกเปลี่ยนเรียนรูของผูปวยและ/หรือผูดูแล 3.2 การคืนและแลกเปลี่ยนขอมูล รวมทั้งการแนะนําการใชยาแกผูรับบริการและ/หรือบุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจในการสรางเสริมพฤติกรรมการปองกัน และลดพฤติกรรมเสี่ยงและโอกาสเสี่ยง ความตอเนื่อง ในการใชยาที่จําเปนและเทคนิคการดูแลตนเองในชีวิตประจําวันตามระยะของโรค ประกอบการตั้งเปาหมาย เพื่อการวางแนวทาง/แผนปรับตัว การเปลี่ยนแปลง และการดํารงพฤติกรรมเพื่อการปองกันรักษาและฟนฟู 3.3 เสริมสรางพลังความสามารถในการจัดการตนเองของผูปวยและ/หรือผูดูแลรวมทั้งการจัดการอารมณ และผลกระทบทางสังคมที่ตองเผชิญกับสถานการณเปนโรคเรื้อรัง องคประกอบที่ 4 การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชน เกณฑในการประเมิน 4.1 ทีมเยี่ยมบาน (ทีมรักษไต) โดยเจาหนาที่ รพ.สต. รวมกับ อสม. และเครือขายสงเสริมสนับสนุน การดูแลกลุมปวยไตเรื้อรังตามระยะของโรค 3-5 โดยติดตามระดับนํ้าตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และ พฤติกรรมเสี่ยง ไดแก อาหารและโภชนาการ การออกกําลังกาย การใชยา 4.2 มีการสื่อสารและเสริมทักษะใหชุมชน สามารถจัดการเพื่อลดปจจัยเสี่ยงสูงหลักๆ ในชุมชนได - มีการสื่อสารขอมูลแกชุมชน - มีการประสานความรวมมือในเชิงนโยบายและแผนงาน เพื่อใหชุมชนสามารถจัดการลดปจจัยเสี่ยง ในชุมชน 4.3 สนับสนุนนโยบายและแผนการดําเนินงาน ที่เอื้อตอการปรับสภาพแวดลอมของชุมชน และ สนับสนุนการจัดการตนเองของผูเปนปวยและกลุมเสี่ยงสูง - โรงพยาบาลสนับสนุนหรือรวมดําเนินการปรับสภาพแวดลอมฯ (ชุมชนมีแผนงานและดําเนินการปรับสภาพแวดลอมชองชุมชนที่เอื้อตอการลดเสี่ยงลดโรค) 4.4 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอยางตอเนื่องและ/หรือจัดตั้งกลุม หรือชมรมเพื่อสุขภาพ สนับสนุนการปองกันควบคุมโรค ในชุมชน - โรงพยาบาลสนับสนุนหรือรวมดําเนินงานจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพในชุมชน(ชุมชนมีการจัดกิจกรรม เพื่อสุขภาพ หรือชุมชนมีการจัดตั้งกลุม/ชมรมเพื่อสุขภาพที่มีการดําเนินงานเปนรูปธรรม) 4.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูแนวทางการดูแลตนเองของกลุม ชมรมผูปวย โรคเรื้อรังและโรคไตเรื้อรังในชุมชน
  • 40.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง35 บทที่ 5 3. การประเมินผลการดําเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรังแบบครบวงจร ระดับจังหวัดและเขตสุขภาพ ตาม SI3M Scoring องคประกอบที่ 1 การพัฒนาโครงสรางกลไกการทํางาน เกณฑในการประเมิน 1.1 มีคําสั่งแตงตั้งคณะกรรมการดําเนินงานโรคไตเรื้อรัง โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกันและชะลอ การเสื่อมของไตในผูปวยโรคเรื้อรังในระดับเขตสุขภาพ 1.2 กลไกการขับเคลื่อนการดําเนินงานปองกันและควบคุมโรคไตเรื้อรัง 1.3 นโยบายแผนและการจัดสรรทรัพยากร (คน เงิน ของ) เพื่อแกปญหาโรคไตเรื้อรัง 1.4 มีผูจัดการระบบ (System Manager : SM) / ผูจัดการรายกรณี (Case Manager : CM) และ บุคลากรที่เกี่ยวของกับงานโรคไตเรื้อรัง องคประกอบที่ 2 การพัฒนาระบบขอมูลสารสนเทศ เกณฑในการประเมิน 2.1 ศูนยขอมูลสารสนเทศที่สนับสนุนการตัดสินใจของผูบริหาร 2.2 การวิเคราะหขอมูลสถานการณและการนําขอมูลไปใชใหเกิดประโยชน - ขอมูลที่ใชในการวิเคราะห - การวิเคราะหขอมูล การใชประโยชน องคประกอบที่ 3 การพัฒนากระบวนการดําเนินงานและนวัตกรรม เกณฑในการประเมิน ประเมินแยกตามรายมาตรการ มาตรการที่ 1 เฝาระวัง ติดตามและ การคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรคทั้งเพื่อเชื่อมโยง การใหบริการระดับชุมชนและสถานบริการ คําอธิบาย เนนการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผูปวยกลุมเสี่ยง DM HT ผูสูงอายุ และ ผูใชยา NSAIDs ทีมงานระดับชุมชนประกอบดวย - district health system - ตําบลจัดการสุขภาพ - ทีมรักษไต (จนท. รพสต. + อสม. + อสค.) กําหนดหนาที่ความรับผิดชอบของทีมที่ชัดเจน - มีการประวัติ ประเมินปญหา พฤติกรรมการปรับเปลี่ยน การเยี่ยมบาน มาตรการที่ 2 การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมายเฉพาะ คําอธิบาย การสื่อสารเตือนภัย กระจายองคความรู สื่อสารรณรงคดวย key message จาก สวนกลางไปสูประชากรทั้งในวงกวาง กลุมเสี่ยง และกลุมปวย โดยกําหนดเปนนโยบายของพื้นที่
  • 41.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง36 มาตรการที่3 การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรัง คําอธิบาย เนนการลดบริโภค และจําหนายอาหารเค็มการคุมครองผูบริโภค ระดับเขต/จังหวัด - ควบคุมผลิตภัณฑ - สนับสนุน/เผยแพรเมนูอาหารผูปวย NCD/CKD - สนับสนุนเครื่องมือกําหนดโปรตีนสําหรับผูปวยโรคไต ระดับพื้นที่ - มีตัวอยางผลิตภัณฑอาหารรวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่เหมาะสมกับผูปวย NCD/CKD เชน ปริมาณ โซเดียมตํ่าและนํ้าตาลตํ่า - สาธิตการปรุงอาหารใน รพ./รพ.สต. มาตรการที่ 4 การใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (มีทีมรักษไต) คําอธิบาย มีโปรแกรมการสอนและระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวยในเรื่องการใชยา, การรับประทานอาหาร (โปรตีน โซเดียม), การออกกําลังกายที่เหมาะสม และการใหคําแนะนําและเตรียมผูปวย เพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ระดับ รพ.สต. - จัดกิจกรรมเรียนรูแบบกลุมเพื่อใหผูปวยสามารถจัดการตนเองและควบคุมโรคได - จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM HT ควบคุมไมได หรือ eGFRไมคงที่ หรือมีพฤติกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย - จัดการปจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบานรวมกับชุมชน ระดับ รพช./ศสม. - จัดใหมีกลุม Self-help group เพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสม มุงใหเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ติดตามเยี่ยมบานใหครอบคลุม รวมกับทีมสหวิชาชีพและทีมชุมชน - ระวังรักษาภาวะแทรกซอน - การเตรียมความพรอมผูปวยเพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ในผูปวยที่มีระดับ eGFR ระดับ 4 - ให palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ระดับ รพท./รพศ. - เฝาระวังรักษาภาวะแทรกซอน - จัดใหมีการดูแลแบบ palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไมรับการบําบัดทดแทนไต - จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสม
  • 42.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง37 บทที่ 5 มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ คําอธิบาย แนวทางการดําเนินงานและแนวทางเวชปฏิบัติโรค NCDs ครอบคลุมการสงเสริมสุขภาพ ปองกันควบคุมโรครักษาฟนฟู ระดับ รพ.สต. - ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด/ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP) - คัดกรองภาวะแทรกซอนของผูปวย DM HT (ตา, ไต, เทา, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) และ คัดกรองโรคไตในผูปวยที่มีความเสี่ยงโรคไต เชน DM, HT, ผูใชยา NSAIDs, ผูสูงอายุ - ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล - งดสูบบุหรี่ - ควบคุมนํ้าหนักตัว (คาดัชนีมวลกาย BMI) - ควบคุมอาหาร - ออกกําลังกาย ระดับ รพช./ศสม. - บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2 - ถามี DM เขา DM clinic - ถามี HT ไมมี DM เขา HT clinic - ถามีแต CKD ไมมี DM หรือ HT เขาวันเดียวกับ HT clinic - แยกบริการ CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4 - มีทีมสหวิชาชีพ (แพทย พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ) เพื่อใหบริการในคลินิก ระดับ รพท./รพศ. - จัดบริการเชนเดียวกับระดับ รพช. เพื่อดูแลผูปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง - ให palliative care กรณีผูปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) มาตรการที่ 6 การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมีความเขมแข็ง คําอธิบาย กระบวนการสงเสริมและสนับสนุนการจัดการความรูโรคไตเรื้อรัง ครอบคลุมการสงเสริม สุขภาพปองกันควบคุมโรค รักษาฟนฟู และคุมครองผูบริโภค เพื่อพัฒนานวัตกรรมตอยอด และขยายผลอยางเปน ระบบ การพัฒนาศักยภาพ - หลักสูตรการอบรม system manager - หลักสูตรการอบรม case manager - หลักสูตรการอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้น สําหรับสหวิชาชีพ - หลักสูตรการอบรม อสม./ทีมหมอครอบครัว - หลักสูตรการอบรมดานโภชนบําบัด สําหรับนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร
  • 43.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง38 องคประกอบที่4 การบูรณาการ เกณฑในการประเมิน 1. บูรณาการแผน Service Plan และ Prevention and Promotion และแผนอื่นๆที่เกี่ยวของ 2. บูรณาการทรัพยากร (คน เงิน เทคโนโลยี) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวงสาธารณสุข) 3. บูรณาการขอมูลสารสนเทศ (แหลงขอมูลหลากหลายที่เกี่ยวของ) 4. บูรณาการกระบวนการทํางานที่เชื่อมโยงเปนรูปธรรม องคประกอบที่ 4 การติดตามประเมินผล เกณฑในการประเมิน 1. ตามมาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตาม ประเมินผล และมีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ โดยตองมีการรายงาน ผานระบบ program IT จาก 43 แฟมไปยังระบบรายงานของ HDC ทั้ง 17 ตัวชี้วัด 2. ผลงานตามเปาหมายหลักของแผนยุทธศาสตรฯอยางนอยรอยละ 50 ของผูปวย CKD ในทุก Stage Control โรคได (หมายถึง Rate decline of eGFR<4ml/min/1.73m2 /year) 4. ชุดขอมูลที่จําเปนในการติดตามและประเมินผล 4.1 ในระดับสถานบริการ 1. รายการขอมูลสําคัญที่ใชในการติดตาม ในระดับบุคคล - ตรวจวัดระดับความดันโลหิตทุกครั้งที่รับบริการ - ตรวจวัดระดับ Urine protein ในปสสาวะ และ คา eGFR ตามระยะของโรค - ทุกปใน CKD ระยะ 1-2 - ทุก 6 เดือนใน CKD ระยะ 3 - ทุก 4 เดือนใน CKD ระยะ 4 - ทุก 3 เดือนใน CKD ระยะ 5 และ urineprotein อยางนอยปละ 1 ครั้ง และพิจารณาตามความจําเปนในการติดตามดูแลผูปวย เชน พิจารณาตรวจถี่ขึ้นในผูปวยที่มี urine protein (ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g) และในผูปวยที่มี eGFR ไมคงที่ - ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปสสาวะ ดวยแถบวัด Urine paper ในปสสาวะทุก visit - การวัดระดับความรู ความเขาใจกอน-หลังการรับบริการ 2. รายการขอมูลสําคัญที่ใชในการติดตามในภาพรวม - ผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมได ขอมูลผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มี CKD ระยะ 3a -5 3. การติดตามและประเมินผลของสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ) - ผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมไดภาพรวมของทั้งจังหวัด - ขอมูลผูปวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่มี CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทั้งจังหวัด
  • 44.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง39 บทที่ 5 4.2 ในระดับชุมชนโดยชุมชน 1. ติดตาม และประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธของการดําเนินงาน 2. การเยี่ยมบาน โดยจัดลําดับตามสถานการณความรุนแรงของปญหาของผูปวย ดังนี้ - Index Case คือ กลุมที่สหวิชาชีพเห็นวามีความจําเปนตองเยี่ยมบาน  ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนทางไตที่ควบคุมไมได/eGFR ไมคงที่ หลังจากผานการเขา Group และ Individual education แลว  ผูปวยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge)  ผูปวยที่เพิ่งไดรับการทํา Vascular Access  กลุมที่เบื้องตนปฏิเสธการรักษา  อื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เชน ผูปวยไมมาตามนัด - Complicated cases เยี่ยมบานโดยทีม รพ. อยางนอยปละ 2 ครั้งหรือตามความจําเปน - Uncomplicated cases เยี่ยมบานโดยทีม รพ. อยางนอยปละ 1 ครั้ง - ทุก Cases เยี่ยมบานทุกเดือนโดย รพ.สต/อสม. 3. สรุปแฟมการเยี่ยมบานใหกับแพทยกอนการ F/U ครั้งตอไป ** หมายเหตุ Complicated case หมายถึง ผูปวยที่ไมสามารถควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดหรือความดันโลหิตได ตามเกณฑ แมจะไดรับการสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่สถานบริการแลว หรือ มีการลดลงของ eGFR เฉลี่ย > 4 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรตอป หรือมีภาวะแทรกซอนทางไต เชน ภาวะนํ้าและ เกลือเกิน สมดุลเกลือแรหรือกรดดางในเลือดผิดปกติ ทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่ง
  • 45.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง40 ตัวชี้วัด/เปาหมายมาตรการ เปาหมายผลการดําเนินงานแตละไตรมาส 3เดือน6เดือน9เดือน12เดือน อยางนอยรอยละ50 ของผูปวยCKDใน ทุกstagecontrol โรคได(controlโรค ไดหมายถึงeGFR ลดลง<4mL/min/ 1.73m2 /ป 1.เฝาระวังติดตามและคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงตอ การเกิดโรค(เนนการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผูปวยกลุมเสี่ยง DM,HT,ผูสูงอายุและผูใชยาNSAIDs) คัดกรองCKDในDM,HT 60% คัดกรองCKDในDM,HT 70% คัดกรองCKDใน DM,HT80% คัดกรองCKDในDM, HT90% 2.การสรางความตระหนักในระดับประชากรและกลุมเปาหมาย เฉพาะ(มีการกําหนดKeymessageและสื่อสารไปสูประชากร ทั้งในวงกวางกลุมเสี่ยงและกลุมปวยในทิศทางเดียวกันทั้ง ประเทศ) มีการกําหนดkeymessage จากสวนกลาง มีการถายทอดลงไปถึงระดับ จังหวัด100% มีการถายทอดลงไปถึง ระดับชุมชน100% 3.การเสริมสรางสิ่งแวดลอมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรัง โดยชุมชน(เนนการลดบริโภคและจําหนายอาหารเค็มการ ควบคุมการจําหนายยาNSAIDs) กําหนดประเด็นในการ พัฒนาสิ่งแวดลอมจาก สวนกลาง -ประชุมรวมกับตัวแทน กระทรวงมหาดไทยและ สื่อสารไปยังอปท.ทั่ว ประเทศ -มีการจัดทําตําหรับอาหาร สําหรับผูปวยNCD-CKD มีการจัดอบรมการ ทําอาหารสําหรับผู ปวยNCD-CKDใน ทุกจังหวัด มีการจัดอบรมการทํา อาหารสําหรับผูปวย NCD-CKDใหกับผูปวย ญาติและผูที่สนใจใน ทุกรพ.ระดับF2ขึ้นไป 4.ใหคําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(มีทีมรักษไต)มีหลักสูตรและเครื่องมือที่ พัฒนาจากสวนกลางใน การสรางทีมรักษไต มีการจัดอบรมทีมครูก.ของ ทีมรักษไตของแตละเขต ครบทุกเขต มีการอบรมทีม รักษไตครบทุก จังหวัด มีทีมรักษไต100%ใน ระดับM2,F1และF2 5.การพัฒนาคุณภาพการบริการและเชื่อมโยงการใหบริการระดับ ชุมชนกับสถานบริการในระดับตางๆ(มีการใหบริการคลินิก ชะลอไตเสื่อม(CKDclinic)และเครือขายบริการโรคไตเรื้อรัง) 100%ในระดับA,S,M1100%ในระดับM2, F1,และF2 6.การเสริมสรางศักยภาพผูดําเนินงานที่เกี่ยวของทุกระดับใหมี ความเขมแข็ง(มีหลักสูตรในการพัฒนาสหวิชาชีพสําหรับผูปฏิบัติ งานในคลินิคชะลอไตเสื่อม(CKDclinic)ที่เกิดจากความรวมมือ ระหวางภาคีเครือขายที่ครอบคลุมสาขา มีหลักสูตรที่พัฒนาจาก สวนกลาง มีการจัดอบรมทีมครูก.ของ แตละเขตครบทุกเขต มีการจัดอบรมบุคลากร สหวิชาชีพครบทุกเขต 7.การกํากับติดตามและประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มี ประสิทธิภาพ มีระบบฐานขอมูลโรคไต เรื้อรังในHDCกระทรวง สธ.ครบทุกตัวชี้วัด17ตัว ของSPไต มีการนําขอมูลมาวิเคราะห ทําขอเสนอแนะเพื่อการ พัฒนาในทุกเขต มีการนิเทศติดตาม ประเมินผลโดยใช modelSIIIMทุกเขต บริการสุขภาพ มาตรการการจัดการโรคไตเรื้อรังและเปาหมายปงบประมาณ2559 ตารางที่8แสดงมาตรการการจัดการโรคไตเรื้อรังและเปาหมายปงบประมาณ2559 หมายเหตุ:ตัวชี้วัดที่ขีดเสนใตคือตัวชี้วัดquickwinที่เปนperformanceagreementของกระทรวงสาธารณสุข
  • 46.
  • 47.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง42 สรุปสาระสําคัญความรูที่เกี่ยวของ เพื่อสนับสนุนการลดโรคไตเรื้อรัง หัวขอยอยที่ 1 สาเหตุการเกิดโรค ปจจัยเสี่ยงของโรค และความเสี่ยงของผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และการดําเนิน/ระยะของโรคไตเรื้อรัง 1. นิยามของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผูปวยที่มีลักษณะอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน โดยอาจจะมีอัตรากรองของไตผิดปกติหรือไมก็ได 2. ผูปวยที่มีอัตรากรองของไต<60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดตอกันเกิน 3 เดือน คําอธิบาย ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถึง ผูปวยที่มีลักษณะความผิดปกติของไต อยางใดอยางหนึ่งในสองขอตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมีอัตรากรองของไต (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผิดปกติหรือไมก็ได โดยที่ภาวะไตผิดปกติหมายถึงมีลักษณะ ตามขอใดขอหนึ่งดังนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือนดังตอไปนี้ - ผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria หรือ - ผูปวยที่ไมไดเปนเบาหวานที่ตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วันหรือตรวจพบ urine protein creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรือ protein dipstick ≥ 1+ หรือ - ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา เชน อัลตราซาวดพบถุงนํ้าในไต, นิ่ว, ไตพิการหรือ มีไตขางเดียว 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ จากผลการตรวจชิ้นเนื้อไต 2. ผูปวยที่มีอัตรากรองของไต <60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดตอกันเกิน 3 เดือนโดยที่อาจจะ ตรวจพบหรือไมพบวามีรองรอยความผิดปกติของไตก็ได 2. การแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง โรคไตเรื้อรังแบงไดเปน 5 ระยะ โดยแบงตามอัตราการกรองของไตเปนระยะที่ 1-5 ดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงการแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR (มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) คํานิยาม ระยะที่ 1 > 90 ปกติ หรือสูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย *หมายเหตุ ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติระยะ1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
  • 48.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง43 ก หัวขอยอยที่ 2 การคัดกรองความผิดปกติทางไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1. การประเมินคาอัตราการกรองไต ผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคไตเรื้อรัง ควรไดรับการประเมินคาอัตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครั้ง ดวยการตรวจคา serum creatinine และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI คําอธิบาย 1. ผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคไตเรื้อรัง (ตารางที่ 2) ควรไดรับการประเมินคาอัตราการกรองไต อยางนอยปละ 1 ครั้ง ดวยการตรวจคาซีรั่มครีอะตินิน (serum creatinine, S.Cr) - โรคเบาหวาน - โรคความดันโลหิตสูง - อายุมากกวา 60 ปขึ้นไป - โรคแพภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจกอใหเกิดไตผิดปกติ - โรคติดเชื้อในระบบตางๆ (systemic infection) ที่อาจกอใหเกิดโรคไต - โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) - โรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสวนบนซํ้าหลายครั้ง - โรคเกาท (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง - ไดรับยาแกปวดกลุม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจํา - มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตขางเดียวทั้งที่เปนมาแตกําเนิดหรือเปนในภายหลัง - มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว - ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปสสาวะ - ตรวจพบถุงนํ้าในไตมากกวา 3 ตําแหนงขึ้นไป ** หมายเหตุ ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูงแนะนําใหมีการตรวจประเมินคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครั้ง 2. การตรวจวัดคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวยวิธี enzymatic method เพื่อการประเมิน คาอัตราการกรองไต และคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ตามตารางที่ 2 โดยการคํานวณคา eGFR สามารถคํานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ที่ http://goo.gl/NPexnn หรือ ดาวนโหลด application ที่ http://goo.gl/nPRcoS ในกรณีที่โรงพยาบาลตรวจคาระดับ serum creatinine ที่วัดดวยวิธี modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมินคา eGFR 3. การรายงานผลคาระดับ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนิยม 2 ตําแหนง เชน คา serum creatinine เทากับ 1.01 mg/dl ทั้งนี้ในการวินิจฉัยภาวะไตเรื้อรังจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มีขอพิจารณา คือผูปวย โรคเบาหวานที่มีระดับอัตราการกรองไตที่ตํ่าลง มักจะมี albuminuria และมักจะพบวามี diabetic retinopathy (DR) รวมดวย หากมี albuminuria แตไมมี DR ควรทําการหาสาเหตุอื่นที่ทําใหมี albuminuria หรือมีภาวะ อัตราการกรองไตที่ลดลง
  • 49.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง44 ตารางที่2 แสดงการคํานวณคาอัตราการกรองไตดวยสูตร CKD-EPI เพศ ระดับครีอะตินินในเลือด (มก./ดล.) สมการ หญิง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-1.209 x (0.993)Age *สูตรคํานวณที่ใชประเมินอัตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคํานึงถึงวิธีตรวจวัดในผูปวยที่อายุ นอยกวา 18 ปควรใชสูตรการคํานวณ eGFR สําหรับผูปวยเด็ก หัวขอยอยที่ 3 การรักษาบําบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) 1. การรักษาบําบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทั้งคําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต คําอธิบาย ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลดังนี้ 1. ทางเลือกนการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2. คําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต ไดแก 2.1 Vascular access surgery: ในกรณีเลือกฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม (hemodialysis: HD) 2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณีเลือกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD) 3. ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (อัตรากรองไต <15 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผูปวยพรอม ญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจมาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิเพื่อพบอายุรแพทยโรคไต ถาอาการปกติและไมมี ขอบงชี้ที่รีบดวนในการบําบัดทดแทนไตอายุรแพทยโรคไตสามารถพิจารณาสงกลับไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนแลว นัดพบอายุรแพทยโรคไต 3 เดือน/ครั้งและพบแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาลชุมชนเดือนละ 1 ครั้ง ขอบงชี้ที่ควรสงพบอายุรแพทยโรคไตกอนกําหนดนัด ไดแก 1. มีอาการ uremia 2. มีปญหา volume overloads ที่ไมตอบสนองตอยาขับปสสาวะ 3. มีปญหาความดันโลหิตสูงที่ไมตอบสนองตอยาลดความดันโลหิตมากกวา 3 ชนิดขึ้นไป
  • 50.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง45 ก สรุปสาระสําคัญ เปาหมายการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1. เปาหมายของระดับนํ้าตาลในผูปวยเบาหวานเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตคือ HbA1c<7.0% แตควรระวังในผูปวยกลุมที่มีความเสี่ยงตอภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า 2. เปาหมายของระดับความดันโลหิตในผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูงคือ Systolic Blood Pressure (SBP)≤130 มม.ปรอท และ Diastolic Blood Pressure (DBP)≤80 มม.ปรอท คําอธิบาย ผูปวยโรคเบาหวานมีความสี่ยงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง โดยปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคไตจากเบาหวานมีดังนี้ 1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน 2. การควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดไมดี 3. การควบคุมระดับความดันโลหิตสูงไมดี 4. การรับประทานอาหารประเภทโปรตีนมาก 5. ภาวะไขมัน (โคเลสเตอรอล) ในเลือดสูง 6. การสูบบุหรี่ 7. ปจจัยทางพันธุกรรม 1. เปาหมายของการรักษาปองกันและชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน แสดงในตารางที่ 4 ตารางที่ 3 แสดงเปาหมายของการรักษาเพื่อปองกันและชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน เปาหมายของการดูแลผูปวยโรคเบาหวาน เปาหมาย Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%** ระดับนํ้าตาลกอนอาหารเชา (หลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง) 70-130 มก./ดล. ระดับความดันโลหิต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท Urine dipstick albumin Negative ระดับไขมัน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณีมีโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมกับโรคเบาหวาน) ระดับไขมัน HDL >40 มก./ดล.ในผูชายและ >50 มก./ดล.ในผูหญิง ระดับไขมัน Triglyceride <150 มก./ดล. * โดยควรตรวจเมื่อระดับนํ้าตาลกอนอาหารเชา (หลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง) ไดคาเปาหมายแลวและควรตรวจ HbA1C อยางนอยทุก 6 เดือน ** ในผูปวยกลุมที่มีความเสี่ยงตอภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (hypoglycemia) อายุมากหรือมีโรครวมหลายโรค อาจไมจําเปนตองลดให HbA1C< 7 %
  • 51.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง46 2.เปาหมายการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยความดันโลหิตสูง ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคไตเรื้อรัง นอกจากนี้ผูปวยโรคไตเรื้อรังเองมัก จะมีความดันโลหิตสูงรวมดวย ดังนั้นการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยกลุมนี้ ประกอบดวยการควบคุม ความดันโลหิตใหไดตามเปาหมายและการลดปริมาณโปรตีนในปสสาวะ โดยคาเปาหมายของระดับความดันโลหิตที่ หวังผลชะลอการเสื่อมของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังคือ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท สรุปเปาหมาย ตารางที่ 4 แสดงเปาหมายของการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตในผูปวยความดันโลหิตสูง เปาหมายการรักษา Blood pressure ตํ่ากวา 130/80 mmHg Body mass index 18.5-24.9 kg/m2 Hemoglobin มากกวา 10 g/dl HbA1C นอยกวา 7% LDL-cholesterol นอยกวา 100 mg/dl Serum bicarbonate มากกวา 22 mEq/L Urine protein-creatinine ratio นอยกวา 500 mg/g ปริมาณการกินโซเดียม ไมเกิน 2,300 mg/day (ไมเกิน 5 ชอนชาตอวัน) ปริมาณการกินโปรตีน ไมเกิน 0.8 g/kg/day (ไมเกิน 8 ชอนโตะตอวัน) สูบบุหรี่ เลิกสูบบุหรี่ ออกกําลังกาย 30 นาทีตอวัน อยางนอย 3 วัน ตอสัปดาห
  • 52.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง47 ก สรุปสาระสําคัญ การใชยาที่เหมาะสมสําหรับโรคไตเรื้อรัง ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง หัวขอยอยที่ 1 การใชยาเพื่อรักษาและชะลอการเสื่อมของไต การใชยาในการยับยั้งระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพื่อชะลอการเสื่อม ของไตผูปวยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะหากมีความดันโลหิตสูงรวมดวยควรใชยา Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) หรือ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB) เปนอันดับแรกหากไมมีขอหามเพื่อหวังผล ลดความดันโลหิตและเพื่อชะลอการเสื่อมของไตทั้งนี้ควรติดตามตรวจวัดความดันโลหิต, อัตรากรองของไตและระดับ โปตัสเซียมในเลือดเพื่อเฝาระวังภาวะแทรกซอนของยา ACEI หรือ ARB ในผูปวยไตเรื้อรัง คําอธิบาย การใชยายับยั้งระบบ RAAS ที่ใชโดยทั่วไปมียาอยู 2 กลุมคือ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) ตัวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) ตัวอยางเชน losartan เพื่อปองกันการเสื่อมของไต ซึ่งยาในกลุมนี้มีผลดี 2 ดานคือ 1. ผลตอการไหลเวียนของเลือด (hemodynamic effect) โดยทําใหลดความดันโลหิต ลดระดับ glomerular capillary pressure รวมทั้งลด proteinuria ซึ่ง hemodynamic effect นี้ นับเปนสิ่งสําคัญที่สุดใน การชะลอการเสื่อมของไต 2. ผลอื่น (non-hemodynamic effect) พบวาการยับยั้ง RAAS จะสงผลใหยับยั้งการสราง extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growthfactor ซึ่งทําให ชวยยับยั้งการเกิดพังผืด (fibrosis) ของไตมีการศึกษามากมายซึ่งแสดงวา ACEI หรือ ARB ไดผลดีในการชะลอ การเสื่อมของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังชนิดตางๆทั้งที่เปนโรคไตเรื้อรังจากเบาหวานและที่ไมใชจากเบาหวาน แนวทางการใชยากลุม ACEI และ ARB มีขอแนะนําดังนี้ 1. ควรติดตามระดับความดันโลหิต อัตรากรองไต และระดับโปตัสเซียมในเลือดเพื่อเฝาระวังผลภาวะ แทรกซอนของ ACEI หรือ ARB ในผูปวยไตเรื้อรัง (ตารางที่ 5) ตารางที่ 5 แนวทางการติดตามตรวจวัดความดันโลหิตอัตรากรองไตและระดับโปตัสเซียมในเลือด เพื่อเฝาระวังผลภาวะแทรกซอนของ ACEI หรือ ARB ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง* คาที่วัดได คาความดันชิสโตลิค (มม.ปรอท) ≥120 110 - 119 <110 GFR (mL/min/1.73 m2 ) ≥60 30 - 59 <30 GFR ที่ลดลงในชวงแรก (%) <15 15 - 30 >30 ระดับโปแตสเซียมในเลือด (mmol/L) ≤4.5 4.6 - 5.0 >5 ชวงเวลาที่แนะนําในการติดตาม หลังจากเริ่มใชยาหรือเพิ่มขนาดยา 4 - 12 สัปดาห 2 - 4 สัปดาห < 2 สัปดาห หลังจาก BP ถึงเปาหมายและขนาดยาคงที่ 6 - 12 สัปดาห 3 - 6 สัปดาห 1 - 3 สัปดาห
  • 53.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง48 **ในทางปฏิบัติเพื่อลดจํานวนครั้งที่ผูปวยมาโรงพยาบาลสามารถปรับยาACEI, ARB กอนนัด 1 สัปดาหกอนมาพบ แพทยแลวตรวจซีรั่มครีเอตินินและโปตัสเซียมในวันนัด * ขอควรระวัง 1) หากมีภาวะสูญเสียนํ้าจากรางกาย เชน อุจจาระรวงควรหยุดการให ACEI, ARB ชั่วคราว 2) ระมัดระวังในการใชยากลุมนี้ ในผูปวยอายุมากกวา 70 ป 2. การเปลี่ยนแปลงในการดูแลรักษาโดยพิจารณาจากการลดลงของอัตรากรองไตในชวงแรกๆของ การใชยา ACEI และ ARB (ตารางที่ 6) ตารางที่ 6 แสดงแนวทางการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังโดยพิจารณาจากการลดลงของอัตรากรองไตใน ชวงแรกๆ ของการใชยา ACEI และ ARB GFR ที่ลดลง 0-15% 15-30% 30-50% >50% การปรับขนาดยา ACE-I และ ARB ไมปรับ ไมปรับ ลดยา หยุดยา ระยะเวลาที่พิจารณาปรับ ขนาดยา ตามผลของ อัตรากรองไต 1 ครั้งหลังจากใชยาแลว 10 - 14 วัน ถาระดับ อัตรากรองไตที่วัดซํ้า ยังคงอยูในพิสัย 15-30% ตํ่าลงจากคาพื้นฐานให ตรวจติดตามอัตรา กรองไตเปนระยะ ทุกระยะ 5-7 วัน จนกระทั่งอัตรา กรองไตอยูในพิสัย ไมเกิน 30% ที่ลด ลงจากคาพื้นฐาน ทุกระยะ 5-7 วัน จนกระทั่งอัตรา กรองไตอยูในพิสัย ไมเกิน 15% ที่ลด ลงจากคาพื้นฐาน ใหประเมินหาสาเหตุของ อัตรากรองไตที่ลดลง (รวมทั้งพิจารณาวามี โรคหลอดเลือดไต หรือไมดวย) ไมจําเปน ไมจําเปน จําเปน จําเปน
  • 54.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง49 ก สรุปสาระสําคัญ ความรูการออกกําลังกายที่เหมาะสมเพื่อปองกันและชะลอความเสื่อมของไต 1. ปญหาและขอจํากัดในการออกกําลังกายสําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่มีภาวะไตเสื่อม 1.1 การออกกําลังกายสําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่มีภาวะไตเสื่อมมักถูกมองขามไมไดรับความสนใจในเชิงคลินิก 1.2 ผูใหบริการมีความเชี่ยวชาญที่ไมเพียงพอ 1.3 ไมมีรูปแบบในการออกกําลังกายที่ชัดเจน 1.4 ผูปวยที่มีภาวะไตเสื่อม มีขอจํากัดดานเวลาในการออกกําลังกาย 1.5 ผูปวยมีขอหามสําหรับการออกกําลังกาย 1.6 ผูปวยไมเห็นคุณคาและปฏิเสธการออกกําลังกาย 2. แนวทางสําคัญในการออกกําลังกายจาก ACSM & Australian Guidelines 2.1 แนวทางการดําเนินงานของ Australian Guidelines - ระบุอยางชัดเจนวา “การขาดกิจกรรมทางกาย” เปนปจจัยเสี่ยงสําคัญของ CKD (major risk factor) - การออกกําลังกายในผูปวยโรคไตเรื้อรังมีความปลอดภัยสูงและไมสงผลตอการเสียชีวิตแมในผูปวย ที่มีการออกกําลังกายมากกวา 30,000 ชั่วโมง - การออกกําลังกายแบบAerobicที่ระดับความสามารถมากกวารอยละ60ของความสามารถสูงสุด ของผูปวย จะชวยสงเสริมความแข็งแรงของระบบหัวใจและระบบหายใจ ซึ่งเปนปญหาของผูปวย โรคไตเรื้อรัง - การออกกําลังกายแบบออกแรงตาน ยังไมมีหลักฐานที่แนชัดวาสามารถยับยั้งหรือชะลอการสลาย กลามเนื้อ การติดเชื้อในผูปวยโรคไตเรื้อรัง แตก็ถือวามีความสําคัญเนื่องจากมีประโยชนตอ การสรางความหนาแนนของกระดูกและมวลกลามเนื้อ - การกําหนดรูปแบบหรือโปรแกรมในการออกกําลังกาย ควรกําหนดตามลักษณะของแตละบุคคล เพื่อใหสอดคลองกับวิถีชีวิต ปจจัยเสี่ยง และระยะของโรค
  • 55.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง50 แผนภาพที่1 แสดงความสัมพันธของรูปแบบวิถีชีวิต ที่ขาดกิจกรรมทางกายที่พอเหมาะ ตอการเกิด CKD 2.2 ACSM Guidelines ไดมีขอแนะนําสําหรับการออกกําลังกายที่เหมาะสม สําหรับผูปวยโรคเรื้อรังที่ มีภาวะไตเสื่อม/ผูปวยโรคไตเรื้อรัง และผูทีมีขอจํากัดไวตามตาราง ดังนี้ ตารางที่ 7 แสดงขอแนะนําสําหรับการออกกําลังกายที่เหมาะสม
  • 56.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง51 ก 3. ความสําคัญของการออกกําลังกาย ผูปวยไตวายเรื้อรังจะมีความผิดปกติทางกายภาพ จากการสูญเสียมวลกลามเนื้อและนํ้าหนัก การบวมนํ้า ภาวะเหนื่อยลา ความผิดปกติของระบบสืบพันธ Uremic myopathy และ Uremic neuropathy ซึ่ง การออกกําลังกายจะชวยแกไขใหปญหาของผูปวยไตวายเรื้อรังดีขึ้น ตามแผนภาพดังนี้ แผนภาพที่ 2 แสดงการทํางานของรางกายขณะออกกําลังกาย Exercise ↓blood flow to GI Blood flow ↓blood flow to kidneys ↓ body fluid ↑electrolyte loss ↑ to working muscles ↑ to brain, heart, Intensity- dependent ↑ sweating ↑ body ↑ hemoconc. + + Brain (Post.Pit.Gl) ↑↑ Heart work ADH ↑Kidneys reabsorption + Loading Loading 4. การออกกําลังกายที่เหมาะสมกับ CKD : หลักการสําคัญในการจัดรูปแบบการออกกําลังกายที่เหมาะสมกับ ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ตารางที่ 8 แสดงหลักการสําคัญในการจัดรูปแบบการออกกําลังกายที่เหมาะสมกับผูปวยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ประเภท (Type) 1. การออกกําลังกายแบบ Aerobic (A) : อยางนอย 30 นาที moderate intensity จํานวน 5 วันตอสัปดาห 2. การออกกําลังกายแบบ Resistance(R) : เนนที่กลุมกลามเนื้อหลัก จํานวน 2 ครั้ง ตอสัปดาห การจัดกิจกรรมยืดเหยียด (Flexibility activities) สามารถทําไดตลอด ตามความ สามารถ และ กอนและหลังการออกกําลังกายแบบ A และ R เวลา (Time) ออกกําลังกายตอเนื่อง 30 นาที แตถาผูปวยไมสามารถทําไดหรือมีขอจํากัด ก็ควรทําให ไดอยางนอย 10 นาที ความถี่ (Frequency) 1. อยางนอย 5 วันตอสัปดาห อยางนอย 30 นาที รวม 150 นาทีตอสัปดาห 2. อยางนอย 3 วันตอสัปดาห อยางนอย 50 นาที รวม 150 นาทีตอสัปดาห Distribute the sessions over the week and aim to have no more than 2 consecutive days without physical activity (enough time to recover and adapt between sessions).
  • 57.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง52 ความหนัก(Intensity) 1. เริ่มตนจากการออกกําลังในระดับเบา คือเริ่มรูสึกเหนื่อย 2. ตอดวยการออกกําลังกายในระดับปานกลาง คืออุณหภูมิเพิ่มขึ้น หายใจถี่ขึ้น และ เหงื่อออกเล็กนอย 3. การทดลอบความเหนื่อยดวย “talk test” เพื่อทดสอบการออกกําลังกายระดับ หนักปานกลาง ซึ่งความเหนื่อยจะอยูในระดับที่พูดได แตรองเพลงไมไดและ การออกกําลังกาย ในความหนักระดับหนักปานกลาง สามารถชะลอความเสื่อมได อยางเหมาะสม 5. โปรแกรมในการออกกําลังกาย 5.1 การออกกําลังกาย แบบ Muscle Strength สําหรับ CKD - เนนกลามเนื้อกลุมขา สะโพก หลัง หนาทอง หนาอก ไหล และแขน และควรทําอยางนอย 2 ครั้ง ตอสัปดาห - การออกกําลังกายที่เหมาะสมกับผูปวยที่เพิ่งเริ่ม หรือมีภาวะออนแรง หรือ post-dialysis ควรเนนออกกําลังแขน ขา และควรออกกําลังกายแบบ Soft weight หรือขวดนํ้าพลาสติกบรรจุนํ้า - สวนการออกกําลังกายที่เหมาะสมในกลุมนี้สําหรับผูที่ทําอยางสมํ่าเสมอคือยางยืด(Elasticband), Ball exercise, Weight station as progression 5.2 การออกกําลังกาย แบบ Aerobic สําหรับ CKD - ควรทําอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห รวมเวลา อยางนอย 90 นาทีขึ้นไป - คํานวณความหนักที่เหมาะสมกับการออกกําลังกาย ที่ระดับ heart rate 60–70% คํานวณ Age-predicted max.HR calculation = 220 – age (yrs) ตัวอยาง Age-predicted max.HR for a 20-yrs patient = 220 – 20 = 200 bpm ดังนั้น การออกกําลังกายที่เหมาะสม ควรหนักในระดับ heart rate 60–70% = (60/100) 200 คือ 120 bpm 5.3 การออกกําลังกาย Flexibility สําหรับ CKD โดยควรทํากอนและหลังการออกกําลังกายทุกครั้ง
  • 58.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง53 ก 5.4 การออกกําลังกาย เพื่อลดการบวมของขา สําหรับ CKD สามารถทําได โดย 1. นอนราบ ยกขาสูงกวาศรีษะ 2. นั่งหอยขา กระดกขอเทาขึ้น- ลง /ขยับ ซาย-ขวา และกระดกปลายเทาขึ้น-ลง 3. นอนราบศีษะตํ่า
  • 59.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง54 สรุปสาระสําคัญ ความรูดานอาหารและโภชนาการเพื่อปองกันและชะลอความเสื่อมของไต และภาวะทุพโภชนาการ ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับพลังงานโปรตีนและเกลือแรจากอาหารในปริมาณที่เหมาะสมตามระยะของ โรคไตเรื้อรังเพื่อชวยชะลอการเสื่อมของไตและปองกันการเกิดภาวะทุพโภชนาการ คําอธิบาย ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับพลังงานโปรตีนและเกลือแรจากอาหารในปริมาณที่เหมาะสมตามระยะของ โรคไตเรื้อรังดังนี้ 1. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-3 - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 35 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (35 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ< 60 ป - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 30 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (30 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ ≥ 60 ป - โปรตีนที่ผูปวยควรไดรับตอวัน 0.8-1.0 กรัมตอนํ้าหนักตัวที่ควรเปน 1 กิโลกรัม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biological value protein) โปรตีนที่มีกรดอะมิโนจําเปนครบถวน ไดแก โปรตีนจากเนื้อสัตว ไขขาว เปนตน 2. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 35 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (35 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ<60 ป - พลังงานจากอาหารที่ผูปวยควรไดรับตอวันคือ 30 กิโลแคลลอรี่ตอนํ้าหนักที่ควรจะเปน 1 กิโลกรัม (30 kcal/kg IBW) ในผูปวยอายุ ≥ 60 ป - โปรตีนที่ผูปวยควรไดรับตอวัน 0.6-0.8 กรัมตอนํ้าหนักตัวที่ควรเปน 1 กิโลกรัม (0.6-0.8 g/kg IBW) โดยเปนโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biological value protein) โปรตีนที่มีกรดอะมิโนจําเปนครบถวน ไดแก โปรตีนจากเนื้อสัตว ไขขาว เปนตน
  • 60.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง55 ก สรุปสาระสําคัญ การใหการดูแล และคําแนะนําเรื่องการบําบัดทดแทนไตและขอบงชี้ที่ควรเริ่มการบําบัด ทดแทนไต ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆรวมทั้งคําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต คําอธิบาย ในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (อัตรากรองไต 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ทุกคนควรไดรับทราบ ขอมูลดังนี้ 1. ทางเลือกในการบําบัดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2. คําแนะนําการเตรียมตัวรับการบําบัดทดแทนไต ไดแก - Vascular access surgery: ในกรณีเลือกฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม (hemodialysis : HD) - Tenckhoff catheter insertion: ในกรณีเลือกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis : PD) 3) ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (อัตรากรองไต<15 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผูปวยพรอมญาติ ที่มีอํานาจ ในการตัดสินใจมาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิเพื่อพบอายุรแพทยโรคไต ถาอาการปกติและไมมีขอบงชี้ ที่รีบดวนในการบําบัดทดแทนไตอายุรแพทยโรคไต สามารถพิจารณาสงกลับไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนแลว นัดพบอายุรแพทยโรคไต และพบแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาลชุมชน ขอบงชี้ที่ควรสงพบอายุรแพทยโรคไตกอนกําหนดนัด ไดแก 1. มีอาการ uremia 2. มีปญหา volume overload ที่ไมตอบสนองตอยาขับปสสาวะ 3. มีปญหาความดันโลหิตสูงที่ไมตอบสนองตอยาลดความดันโลหิตมากกวา 3 ชนิดขึ้นไป
  • 61.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง56 สรุปสาระสําคัญ การสงผูปวยตอจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไตและการรับผูปวยโรคไต เรื้อรังกลับมาดูแลตอในโรงพยาบาลชุมชน ควรสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรังจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้พรอมกับขอมูล และแบบฟอรมขอรับคําปรึกษาทั้งนี้ผูปวยโรคไตเรื้อรังบางรายสามารถดูแลและรักษาโดยแพทยทั่วไปที่โรงพยาบาล ชุมชนได ภายใตคําแนะนําของอายุรแพทยโรคไต คําอธิบาย แพทยทั่วไปสามารถใหการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังไดรวมกับอายุรแพทยโรคไต โดยแพทยทั่วไปและ อายุรแพทยโรคไตควรมีการตกลงกัน และทําความเขาใจในระบบสงตอการดูแลผูปวย เพื่อใหผูปวยไดรับการดูแลที่ เหมาะสม 1. แนวทางการสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรังจากโรงพยาบาลชุมชนไปพบอายุรแพทยโรคไต ประกอบดวย 1.1 การวินิจฉัยผูปวยโรคไตเรื้อรัง และแยกผูปวยตามระยะจากอัตรากรองไต (คํานวณจาก CKD - EPI) และตรวจโปรตีนในปสสาวะโดยสงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อ - มีภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือมีคาการทํางานของไตลดลงเร็วภายในระยะเวลาเปนวันหรือสัปดาห - Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick) หางกัน 2 สัปดาหติดตอกัน - ตรวจพบโปรตีนในปสสาวะดวยแถบสี (dipstick) มีคา proteinuria 4+ หลังไดรับการควบคุม ความดันโลหิตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดือน - ระดับโปตัสเซียมในเลือด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครั้ง หลังจากมีการตรวจซํ้าและ ยืนยันผลแลว 1.2 ขอมูลที่ควรสงมาพรอมกับผูปวยเมื่อสงตออายุรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรับคําปรึกษา ไดแก - ประวัติทั่วไปโดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดินปสสาวะความดันโลหิตระหวางการรักษา - ประวัติยาผูปวยทั้งยาที่ผูปวยเคยไดรับและยาปจจุบันที่ใชอยู - การตรวจรางกาย - ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ  ผลการตรวจเลือด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS) ที่ไดรับ การตรวจครั้งลาสุดยอนไปถึงคาการทํางานของไตปกติที่ผูปวยเคยมีหรือคาการทํางานของไต ครั้งแรกที่ผูปวยมารับการตรวจรักษา  ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis) 2. แนวทางการรับผูปวยโรคไตเรื้อรังกลับมาดูแลตอในโรงพยาบาลชุมชน ผูปวยโรคไตเรื้อรังสามารถสงกลับมาดูแลตอเนื่องในโรงพยาบาลชุมชน ไดแก 2.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (G4) (eGFR 15-30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ที่มีคาการทํางาน ของไตคงที่ (eGFR ลดลงไมมากกวา 5 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร/ป) หรือลดลงจากคาการทํางานของไตเริ่มตน ไมเกินรอยละ 25 เมื่อเทียบกับคาหนาที่ไตพื้นฐานของผูปวย (baseline eGFR) 2.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 หรือระยะที่ 5 (G 4, 5; eGFR<30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) และ ปฏิเสธการบําบัดทดแทนไตหลังจากที่ไดพบกับอายุรแพทยโรคไตแลว
  • 62.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง57 ก 2.3 ผูปวยที่มีโปรตีนในปสสาวะปริมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมีอาการของ nephrotic syndrome ไมบวมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดดี (อยางนอย 130/80 mmHg) ทั้งนี้จะมี การสงตอผูปวยกลับโรงพยาบาลชุมชนโดยอายุรแพทยโรคไตพรอมคําปรึกษาไดแก - แนวทางการดูแลตอเนื่องตามระยะของโรคไตเรื้อรัง - การปรับยาที่ผูปวยจําเปนตองไดรับ - การสงผูปวยกลับมาพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ 3. เปาหมายการดูแลรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 เปาหมายการดูแลรักษาผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 3.1 เพื่อชะลอการเสื่อมของไต 3.2 มีการเฝาระวังและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทํางานของไตที่ลดลง 3.3 มีการปรับขนาดยาใหเหมาะสมกับการทํางานของไต 3.4 มีการสงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ตามเกณฑ 4. การตรวจติดตามผูปวยผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ควรนัดตรวจติดตามทุก 1-3 เดือน โดยควรมีองคประกอบในการติดตามดังนี้ 4.1 การซักถามประวัติอาการทั่วไป 4.2 การตรวจรางกายควรวัดความดันโลหิต ชั่งนํ้าหนัก ตรวจดูอาการบวม 4.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ ประกอบดวย - การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาทําได) - การตรวจเลือดไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สําหรับผูปวย เบาหวาน) ในกรณีที่สามารถตรวจไดควรตรวจ HbA1c, serum albumin,lipid profile รวมดวย 5. แนวทางการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต แพทยทั่วไปของโรงพยาบาลชุมชนสามารถดูแลรักษาผูปวยและรับยาตอเนื่องไดที่โรงพยาบาลชุมชน ภายใตคําแนะนําจากอายุรแพทยโรคไต 6. เปาหมายการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต 6.1 เฝาระวังและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทํางานของไตที่ลดลง 6.2 ปรับขนาดยาใหเหมาะสมกับการทํางานของไต 6.3 สงผูปวยพบอายุรแพทยโรคไตเมื่อมีขอบงชี้ตามเกณฑ 6.4 End of life care ตามความเหมาะสม 7. การตรวจติดตามผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 5 ที่ปฏิเสธการลางไต 7.1 ควรติดตามผูปวยทุก 1 เดือนโดยติดตามประวัติอาการทั่วไป 7.2 วัดความดันโลหิตชั่งนํ้าหนักตรวจดูอาการบวม 7.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สําหรับผูปวยเบาหวาน)
  • 63.
  • 64.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง59 ข คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 59 ภาคผนวก ข.
  • 65.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง60 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ ระดับจังหวัด สํานักงาน สาธารณสุข จังหวัด 1.กําหนดการดําเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)เปน วาระของจังหวัด นายแพทยสสจ. NCDBoard 2.จัดชี้แจงการดําเนินงานตามแนวทางที่กําหนดไวให ผูเกี่ยวของของจังหวัด 3.มีคณะกรรมการขับเคลื่อนการดําเนินงานโรคไต เรื้อรังโดยมีประชุมอยางนอย1ครั้งทุกไตรมาส 4.บริหารจัดการงบประมาณที่ไดรับจัดสรรจากกรม ควบคุมโรค 5.กํากับติดตามผลการดําเนินงาน(ตามตัวชี้วัดที่ กําหนดไว) โรงพยาบาล ระดับAและS 1.จัดบริการคลินิกโรคไตเรื้อรังตามแนวทางเวชปฏิบัติ ที่เกี่ยวของ -แพทยและพยาบาลใน CKDClinic -CM -คําแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังกอนการบําบัด ทดแทนไตพ.ศ.2558สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย -ขอแนะนําเวชปฏิบัติการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม -คูมือผูปวยลางไตผานทางชองทอง -คูมือปฏิบัติการเพื่อการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร -สํานักโรคไมติดตอ 2.สื่อสารเตือนภัยและรณรงคเรื่องโรคไตเรื้อรัง-ฝายเวชกรรม(ผูผิดชอบ งานปฐมภูมิของCUP) -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -สํานักโรคไมติดตอ -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร บทบาทของหนวยงานที่เกี่ยวของในการปฏิบัติงานพัฒนาการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ประจําปงบประมาณ2559 ตารางที่9บทบาทของหนวยงานที่เกี่ยวของในการปฏิบัติงานพัฒนาการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD)ประจําปงบประมาณ2559
  • 66.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง61 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับการบําบัดทดแทนไต -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไร(9.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง(6.30นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน(7.33นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQT- YAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 โรงพยาบาล ระดับAและS 3.ติดตามผลการรักษาหลังการสงกลับ-CM-เอกสาร/เครื่องมือตามขอตกลงในการสงตอตามCPG -ระบบติดตามผานProgramที่มีอยูในรพ. ในชุดขอมูลผลการรักษารายบุคคล(เอกสารแนบหลัก) -สํานักโรคไมติดตอ -สํานักงานวิจัยเพื่อ การพัฒนาหลักประกัน สุขภาพไทย 4.เปนโรงพยาบาลแมขายของการบริการรักษาโรคไต เรื้อรัง(ตามเกณฑของServiceplan) -SMTeam-แนวทางพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาไต-แผนพัฒนาระบบ บริการสุขภาพ (Serviceplan) สาขาโรคไต
  • 67.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง62 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 5.เปนพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาในการพัฒนาศักยภาพ บุคลากรเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังในสถานบริการลูกขาย -SMTeam 6.ใหความรูและพัฒนาศักยภาพของกลุมอาสาสมัคร ครอบครัว(อสค.)ในการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรัง -คูมือความรูเบื้องตนโรคไตสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน ระดับอําเภอ โรงพยาบาล ระดับMและF 1.สื่อสารเตือนภัยและรณรงคเรื่องโรคไตเรื้อรัง ผานการจัดกิจกรรม -สื่อสารประชาสัมพันธในสถานบริการ -ใหความรูสรางความตระหนักใหผูมารับบริการใน คลินิก -ฝายเวชกรรม (ผูรับผิดชอบงาน ปฐมภูมิของCUP) -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไร(9.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง(6.30นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน(7.33นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -สํานักโรคไมติดตอ -สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย -สถาบันโรคไตภูมิราช นครินทร
  • 68.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง63 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) Link:http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 2.คัดกรองความเสี่ยงตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการ ประเมินคัดกรองDMและHTประจําปและจัดกลุม เพื่อใหบริการมีการจัดMobileUnitรวมกับใน ทีมสหวิชาชีพ(ตามความพรอมของสถานบริการ) กิจกรรมในmobileและ keyperson -คูมือการจัดบริการในการติดตาม/ดูแลของServiceplan-Serviceplan สาขาไต -สมาคมวิชาชีพ โรงพยาบาล ระดับMและF ในคลินิกชะลอไตเสื่อม 1.ดูแลผูปวยDMและHTในสามารถควบคุม ระดับนํ้าตาลและความดันในไดอยูในเกณฑปกติ (ตามมาตรฐานการดําเนินงานคลินิกNCDคุณภาพ) และจัดการความเสี่ยงและภาวะแทรกซอนตอโรคได อยางเหมาะสม -CM -สหสาขาวิชาชีพ -แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป -แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน -แนวทางพัฒนาการดําเนินงานคลินิกNCDคุณภาพ -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอน ทางไต -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนที่ เทาในผูเปนเบาหวาน -แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเขาจอ ประสาทตา -คูมือปฏิบัติการเพื่อการดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง(CKD) -สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค -กรมสุขภาพจิต -กรมอนามัย
  • 69.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง64 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 2.จัดการกลุมเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามระยะ ความพรอม(Stageofchange)ในกลุมผูปวยDM และHTที่มีCKDระยะ1-3aในประเด็น -อาหาร(ลดSodiumอาหารสุขภาพ) -ออกกําลังกาย -บุหรี่ -ความเครียด -Alcohol ดวยเทคนิควิธีการของหนวยงานที่รับผิดชอบ เพิ่มเติม -อบรมพัฒนาศักยภาพCMใน“หลักสูตรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม” -CM -สหสาขาวิชาชีพ -คลินิกปรับเปลี่ยน -คูมือปรับเปลียนพฤติกรรมในคลินิกNCDคุณภาพ -แนวทางเวชปฏิบัติการออกกําลังกายในผูปวยเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง -แนวทางการรักษาและใหคําแนะนําเพื่อเลิกบุหรี่สําหรับ เภสัชกร -ความรูพื้นฐานและประเภทผลิตภัณฑยาสูบ -มาตรฐานการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันปญหาสุขภาพ จิตสําหรับโรงพยาบาลชุมชน -คูมือแนวทางการดูแลทางสังคมจิตใจสําหรับโรงพยาบาล ชุมชน -แนวทางการใชเครื่องมือดานสุขภาพจิตสําหรับบุคลากร สาธารณสุขในโรงพยาบาลชุมชน(คลินิกโรคเรื้อรัง) -แผนพับแบบประเมินสุขภาพจิตผูปวยโรคเรื้อรัง -สุขภาพดีเริ่มตนที่...อาหารลดหวานมันเค็ม -อาหารดีเพื่อสุขภาพ -อิ่มอรอยไดสุขภาพสไตลเบาหวานสําหรับผูที่เปนเบาหวาน ที่ยังไมมีภาวะของโรคแทรกซอน -คูมือประชาชนรูจักเขาใจโทษพิษภัยจากเครื่องดื่ม แอลกอฮอล -เครื่องดื่มแอลกอฮอลโทษและพิษภัยตอสุขภาพกลุมโรคราย ที่คุณนักดื่มควรระวังไว -แผนพับ10วิธีเลิกเหลาไดดั่งใจ1 -แผนพับ10วิธีเลิกเหลาไดดั่งใจ2 -การประเมินStageofchangeแบบงาย(6Q) -สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค -กรมสุขภาพจิต -กรมอนามัย -เครือขาย 3.จัดกิจกรรมสนับสนุนใหเกิดการจัดการตนเอง (Self-Managementsupport)ในกลุมผูปวยDM และHTที่มีCKDระยะ1-3aดวย -การทํากิจกรรมกลุม(Selfhelpgr.) -การใหคําปรึกษารายกรณีสําหรับผูมีปญหาใน การควบคุมนํ้าตาลและระดับความดัน -CM -สหสาขาวิชาชีพ -คูมือองคความรูและเครื่องมือทักษะการจัดการตนเองเพื่อการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการสนับสนุนที่ยั่งยืน -คูมือจัดกิจกรรมกลุมเรียนรูเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพสําหรับ คลินิกเบาหวาน -เพิ่มเติมอบรมพัฒนาศักยภาพCMใน“หลักสูตรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม” สํานักโรคไมติดตอ กรมสุขภาพจิต
  • 70.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง65 ข หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ 4.พัฒนาระบบการสงตอและติดตามผูปวยที่เขารับ บริการ(รวมกับคลินิกCKD) -CM -CKDnurse -tableสิทธิประโยชน -การดูแลและการสงตอผูปวยโรคไตเรื้อรัง 5.การติดตามเยี่ยมบาน(HomeHealthCare)-CM -สหสาขาวิชาชีพ -คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน ระดับตําบล รพ.สต.1.รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยง ตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการประเมินคัดกรอง DMHTประจําป -CMและสหสาขา วิชาชีพ -เจาหนาที่รพ.สตและ อสม. -ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิต สูง -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน -คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน -แนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล 2.จัดกิจกรรมเพื่อสนับสนุนและสรางเสริมสิ่งแวดลอม เพื่อลดโรคและปจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง -คูมือความรูเบื้องตนโรคไตสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร -คูมือการจัดการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะเบื้องตน -คูมือกินอยางไรไตแข็งแรง -คูมือแนวทางการดูแลดานสงคมจิตใจ -คูมือวิธีการจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน -หนังสือความจริงของโซเดียม_FHP 3.การติดตามเยี่ยมบาน(HomeHealthCare)-คูมือการดูแลผูปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนื่องในชุมชน 4.รวมทีมสหวิชาชีพในฐานะSocialSupportในการ ดําเนินงานลดปจจัยเสี่ยงประเมินผลลัพธกิจกรรม ติดตามเยี่ยมบาน(ตามบริบทของพื้นที่) 5.การประชาสัมพันธเพื่อสรางความรูและความ ตระหนักเรื่องโรคไตเรื้อรัง -สื่อสารเตือนภัยรณรงคตามประเด็นที่สวนกลางกําหนด -สื่อที่เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1.แผนพับ/Poster -แผนพับโรคความดันโลหิตสูงกับโรคไต
  • 71.
    คูมือปฏิบัติการเพ�อดําเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง66 หนวยงานบทบาทผูรับผิดชอบคูมือ/แนวทาง/เครื่องมือ/การสนับสนุนผูรับผิดชอบ -แผนพับโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน -แผนพับโรคไตเรื้อรังปองกันได -แผนพับอาการสาเหตุการตรวจโรคไต -แผนพับการใชยาในผูปวยโรคไตเรื้อรัง -แผนพับผลกระทบจากฟอสฟอรัสตอผูปวยโรคไต -แผนพับวิธีเลือกกินผักผลไมในผูที่เปนโรคไต -แผนพับลดเกลือลดโซเดียม -แผนพับลดเค็มลดโรค 2.คูมือการประกอบการดูแลตัวเอง -หนังสือความรูเรื่องโรคไตสําหรับประชาชน 3.Toolkit(www.thaincd.com) 4.สื่อวีดิทัศนเพื่อใหความรูในคลินิกCKD -รักษไตตอนไตเรื้อรังคืออะไรhttp://www.youtube.com/ watch?v=sZc9lr0VvO8 -รักษไตตอนใครเสี่ยง:http://www.youtube.com/ watch?v=hBJyFxhLZts -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคเบาหวาน:http://www.you- tube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคความดันโลหิตสูง(7.55นาที): http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA -รักษไตตอนไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง(8.06นาที) http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs -รักษไตตอนหางไกลไตเรื้อรัง(12.03นาที) http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 องคการ ปกครองสวน ทองถิ่น รวมกับภาคสาธารณสุขจัดบริการคัดกรองความเสี่ยง ตอโรคไตเรื้อรัง(CKD)รวมกับการประเมินคัดกรอง DMHTประจําป -องคการบริหารสวน ตําบล -CMและสหสาขา วิชาชีพ -เจาหนาที่รพ.สต และอสม. องคการปกครองสวน ทองถิ่น